年轻男性突发双眼浆液性视网膜脱离

一名26岁男性患者到眼科就诊。患者主诉双眼发红并伴有视力下降，症状已持续一周。患者既往4级慢性肾病，接受血液透析治疗；继发性高血压，口服降压药物治疗；患者近期未遵医嘱进行口服降压治疗和透析治疗。

眼科检查：双眼视力手动。眼前节检查显示双眼结膜下出血，无眼内炎症迹象（前房透明，无玻璃体细胞）。散瞳后眼底检查可见弥散的黄白色斑点、大片浆液性视网膜脱离并累及黄斑，周边视网膜未观察到视网膜裂孔（图1）。光学相干断层扫描（OCT）成像证实黄斑区存在视网膜下积液（图2）。

图1. 完全性浆液性视网膜脱离，伴有下方分叶状视网膜隆起。

图2. OCT显示双眼黄斑区浆液性脱离。

患者血压为180/110 mm Hg，全身检查唯一相关的发现是肌酐值显著升高。眼科医生初步诊断为高血压急性升高导致的高血压性脉络膜视网膜病变。为了控制肾功能衰竭和高血压，眼科医生建议患者转入肾内科进行口服药物降血压和透析治疗。

一周后，患者双眼视力提高到0.3。散瞳眼底检查显示视网膜脱离显著消退。两周后，双眼视力提高到0.5。右眼的渗出性脱离几乎完全消退，左眼黄斑和下方视网膜仍存在视网膜下液，随着视网膜的重新附着，观察到片状出血和视网膜血管迂曲（图3），支持高血压性脉络膜视网膜病变的诊断。眼底检查中的黄白色斑点保持不变（图3）。医生推测黄色斑点可能是由于视网膜色素上皮和脉络膜的缺血所致的Elschnig斑。此外，OCT显示双眼黄斑浆液性脱离部分消退（图4）。

图3. 视网膜脱离部分恢复。观察到Elschnig斑和其他高血压视网膜病变征象

图4. OCT扫描显示双眼黄斑浆液性脱离部分消退

高血压性脉络膜病变

高血压性脉络膜病变通常与高血压性视网膜病变并存，因此又称为高血压性脉络膜视网膜病变。高血压性脉络膜病变多见于血压急性升高的年轻患者。该病变的特征为脉络膜小动脉纤维蛋白样坏死，导致其上方脉络膜毛细血管层无灌注，并引发视网膜色素上皮（RPE）局灶性缺血性损伤。缺血区域在RPE层面呈现为黄白色点状病灶，称为Elschnig斑。患者还常伴有浆液性视网膜脱离或RPE脱离，这是因为高血压导致的外层血-视网膜屏障破坏：脉络膜血管的血管收缩和纤维蛋白样坏死导致上方RPE的缺血（Elschnig斑），从而引起液体渗入视网膜下空间[1]。高血压性脉络膜视网膜病变更常见于年轻患者的机制与其血管弹性有关：在急性全身性高血压状态下，弹性良好的脉络膜小动脉首先发生收缩，导致脉络膜毛细血管无灌注。此外，脉络膜动脉以直角分支方式向脉络膜毛细血管供血，因此全身血压更直接传递至脉络膜毛细血管床。本病例患者因4级慢性肾病继发血压急性升高，其眼底表现为典型的Elschnig斑、大片的浆液性视网膜脱离以及片状出血、血管硬化和迂曲，而无明显的炎症表现，因此眼科医生准确诊断，并及时转入肾内科进行透析治疗。

讨论

值得注意的是，患者出现的双眼大片浆液性视网膜脱离，可能会迷惑医生的判断。浆液性视网膜脱离是（SRD）指视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层之间积聚浆液性液体，导致两者分离。常见原因包括中心性浆液性脉络膜视网膜病变、炎症、肿瘤、血管性疾病等。本病例出现SRD，需要与Vogt-小柳原田病（VKH）进行鉴别。VKH是一种多系统自身免疫性疾病，主要影响眼睛、皮肤、中枢神经系统和内耳。该病以葡萄膜炎、皮肤白斑、白发、听力下降和脑膜刺激症状为特征。VKH通常影响年轻女性。其眼部特征是双眼SRD，累及黄斑，并伴有不同程度的玻璃体细胞。由于本病例缺乏眼外表现以及玻璃体细胞，因此眼科医生初步排除了VKH的可能性。此外，患者在进行透析治疗后，SRD逐渐恢复，也进一步印证了医生的诊断。总之，对于SRD的患者，应进行全面的检查、病史采集和检查，以明确病因，并且需要谨慎使用激素。

高血压性脉络膜病变更常见于血压急性升高的年轻患者，若不及时治疗预后较差。该病变可见于恶性高血压、子痫前期、子痫、急慢性肾衰竭、肾动脉狭窄及肾上腺癌等临床急症，这些情况均需立即干预治疗[2]。本病的治疗重点在于降低全身血压，建议转至最近的急诊室进行紧急血压管理，并在必要时处理原发疾病。在我们的病例中，随着血压的正常化，浆液性视网膜脱离得到缓解。

总之，本病例是一位年轻男性，由于慢性肾功能衰竭急性失代偿导致的高血压性脉络膜视网膜病变，患者双眼出现巨大视网膜脱离。临床如果误诊，将会耽误患者宝贵的救治时机。因此眼科医生必须认识到这种与危及生命的全身性疾病相关的眼部表现。

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