作者：姜潇薇，付翰林，李碧军，王倩等，郑州大学第一附属医院妇科，河南省妇科肿瘤生育力保护工程研究中心，河南省妇科恶性肿瘤防治医学重点实验室

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤［1］，70%的女性会受到其困扰［2］。多数子宫肌瘤患者无明显症状，25%～50%的子宫肌瘤患者因出现月经量增多、盆腔压迫症状、复发性流产、不孕等临床症状需医学干预［3］。手术是子宫肌瘤最有效、最彻底的治疗方式。对于数量少的子宫肌瘤，子宫肌瘤剔除术疗效确切，而数量多且位置分布复杂的肌瘤，术后病变残留、复发可能性大。子宫切除术可以根治性治疗子宫肌瘤，但是术后生活质量、性功能满意度也是众多女性所担心的关键问题［4］。尽管已有大量研究比较了2种手术的疗效和安全性，但针对数目较多的子宫肌瘤患者，2种手术方式的治疗疗效及对生活质量影响的前瞻性研究仍较少。倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）可以有效消除选择偏倚，解决组间因素不均衡的问题，在观察性研究中有较为广泛的应用［5］。本研究采用前瞻性队列研究，依据患者意愿分成2组，分析多发性子宫肌瘤（数目≥4个）患者资料，基于PSM 方法，对比2种手术方式的临床疗效及患者术后生活质量，以期为临床决策提供参考。

1  资料与方法

1.1  研究对象  选择2023年8月至2024年9月在郑州大学第一附属医院因多发性子宫肌瘤行子宫切除术或子宫肌瘤剔除术的患者。子宫切除术组同时行双侧输卵管切除术，子宫肌瘤剔除术组根据术前彩超肌瘤的位置尽可能剔除所有肌瘤。分析两组患者临床资料及随访资料。患者纳入标准：（1）术前影像学检查诊断为子宫肌瘤，且数目≥4个。（2）符合手术指征拟行手术治疗者。（3）术前排除妇科恶性肿瘤。（4）双侧卵巢无异常且手术时均保留。排除标准：（1）子宫黏膜下肌瘤单纯行宫腔镜下子宫肌瘤切除术。 （2）合并卵巢囊肿、子宫内膜息肉、盆腔器官脱垂等需术中同时处理者。（3）术前怀疑及术后病理证实为子宫肉瘤。（4）抗米勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平＜0.01 μg/L。（5）合并严重内、外科疾病等无法耐受麻醉手术者。（6）术后失访、未规律复查者。本研究通过郑州大学第一附属医院伦理委员会批准（伦理号：2023-KY-0670-001），患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2  观察指标

1.2.1  临床资料  年龄、体质指数（body mass index，BMI）、孕次、产次、有无生育需求、临床症状、合并症、肌瘤数目、既往手术史 、肌瘤复发史、入院血红蛋白（Hb）值、术前是否应用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）类药物、术前是否输血、子宫体积。其中子宫体积按不规则椭球体体积公式计算，公式为：上下径×前后径×左右径×0.52，径线数值由经阴道盆腔超声检查测量［6］。

1.2.2  围术期资料  手术路径、术前Hb、术后第1天Hb、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间、是否留置盆腹腔引流管、拔除引流管时间、术后是否使用镇痛药物、术后并发症、住院总花费、30 d内再入院率、术后应用药物。其中术后并发症包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、肺栓塞、术后感染、肠梗阻等。

1.2.3  随访资料  术后随访患者的症状缓解、肌瘤残留、肌瘤复发情况。其中肌瘤残留为术后3个月内复查彩超发现肌瘤；肌瘤复发为术后3个月之后彩超发现肌瘤。

1.2.4  量表评估  调查并记录术前、术后3个月、术后6个月生活质量评分量表（SF-36）［7］、性功能指数（FSFI） ［8］、围绝经综合征评分［9］（改良kupperman Index）、抑郁自评量表（SDS）［10］、焦虑自评量表（SAS）等［11］。

1.2.5  卵巢功能  术前AMH、术后3～6个月之间复查AMH 1次。

1.3  统计学方法  计量资料：若符合正态分布，描述采用均数±标准差表示，比较采用t检验；若不符合正态分布，描述采用中位数（第25~75百分位数）［M（P25~P75）］表示，比较采用Man-Whitney秩和检验。计数资料：描述采用率或百分比（%），比较采用χ2检验或Fisher确切概率检验。为了消除两组人群基线临床特征的不平衡，本研究将两组患者进行PSM，采用最近邻匹配法按照1∶1匹配，匹配容差（caliper）设为0.1。对匹配成功后基线资料均衡的两组人群进行分析。所有数据分析由SPSS 26.0软件完成， P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  研究对象筛选流程  本研究共纳入符合条件的患者542例，其中失访47例（8.7%），共完成随访 495例（91.3%）。子宫切除术组256例，子宫肌瘤剔除术组239例。

2.2  PSM前后两组一般临床资料比较  相比于子宫肌瘤剔除术组，子宫切除术组年龄较大、BMI较高、无生育需求、孕产次多、存在临床症状及合并症、肌瘤数目＞10个的患者比例较高，且差异均具有统计学意义（P＜0.05）。然而，两组患者肌瘤复发史、既往手术史、术前GnRH-a类药物应用等指标，差异无统计学意义（P＞0.05）。按照以上因素进行1∶1 PSM匹配，匹配后两组均为 95 例。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.3  PSM后两组子宫大小的比较  经PSM后，患者子宫体前后径、上下径、左右径及体积在子宫切除术组均大于子宫肌瘤剔除术组 （P＜0.05）。见表2。

2.4  PSM后两组围术期资料比较  两组均未出现术中并发症。手术路径、术中出血量、手术时间、术后排气时间、术后住院时间、术后留置引流管率、术后拔除引流管时间、术后使用镇痛药率、术后应用预防肌瘤复发药物率、术后应用缓解围绝经期症状药物率、术后症状缓解率、肌瘤残留率、肌瘤复发率分别比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。 

2.5  PSM后两组生活质量评估量表比较  分别比较各组术前、术后3个月、术后6个月的SF-36、SAS、SDS评分，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术前和术后6个月FSFI差异无统计学意义（P＞0.05）。两组术后第3个月SF-36评分均较术前明显下降，术后6个月较术前明显升高，差异有统计学意义 （P＜0.05）。子宫切除术组Kupperman评分术前、术后3个月、术后6个月均高于子宫肌瘤剔除术组，差异均具有统计学意义（P＜0.001）。两组术前、术后Kupperman评分差值比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.6  两组影响卵巢功能的相关临床资料比较  经PSM后，2组各21例，对比AMH变化情况。与术前相比，各组术后AMH无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3  讨论

子宫肌瘤是困扰育龄期妇女的最常见的妇科肿瘤，影响全球范围内的女性健康［12-14］。根据《子宫肌瘤的诊治中国专家共识》［4］，子宫肌瘤手术指征包括有明显症状、肌瘤体积大、可疑恶变、影响生育等情况。在本研究中，高达61.8%的患者表现出了临床症状，且子宫切除术组中比例明显高于子宫肌瘤剔除术组。研究还发现，子宫切除术组中年龄较大、孕产次数较多的患者居多，这是因为对于此类患者生育需求已不再是首要考虑因素。此外，合并症多、肌瘤数目多无疑会增加子宫肌瘤的剔除难度，增加手术的复杂性，因此临床治疗中倾向选择子宫切除术。既往研究显示，子宫切除术较子宫肌瘤剔除术在复杂疑难多发性子宫平滑肌瘤患者中应用较为广泛［15］。然而，多数研究均为回顾性研究，且临床基线资料不平衡，影响观察结局指标的可比性。本研究通过前瞻性队列设计，采用PSM方法对比了子宫切除术与子宫肌瘤剔除术在治疗多发性子宫肌瘤患者中的临床疗效与生活质量的差异。研究结果表明，子宫切除术在临床效果方面显著优于子宫肌瘤剔除术，且两者对患者生活质量和卵巢功能的影响无显著差异。

3.1  临床疗效的比较  子宫切除术在治疗多发性子宫肌瘤方面表现出了明显的优势，即便子宫肌瘤体积较大，但术中出血量较少，手术时间较短，术后排气及住院时间也较子宫肌瘤剔除术组明显缩短。Anchan等［15］的一项前瞻性研究结果也显示，子宫切除术组围术期更安全、术后恢复更快。Carlson等［16］研究结果显示，腹腔镜下子宫切除术组术后30 d内再入院率显著降低。Sheyn等［17］研究表明，子宫肌瘤剔除术与子宫切除术疗效相似，分析原因，该研究为回顾性研究，存在混杂因素的影响。其次，大部分研究未区分肌瘤数目，本研究肌瘤数目限制在≥4个，对于无法一次性剔除干净的肌瘤参考价值更大。

文献报道显示，子宫肌瘤复发率在术后1年约为11.7%，且呈逐年上升趋势，术后8年的复发率高达84.4%［18］。本研究术后6个月随访显示病变复发率达5.3%。Li等［19］的一项Meta分析也发现，子宫肌瘤切除术后5年内，4%的患者再次接受子宫肌瘤切除术，9%的患者接受了子宫切除术。因此，对于无生育需求的患者，为避免因肌瘤复发而二次手术的伤害，选择子宫切除术获益更大。

3.2  手术方式对生活质量的影响  SF-36评分的变化反映了患者在术后恢复过程中的心理、身体和社会功能的综合变化。本研究发现，子宫切除术与子宫肌瘤剔除术对生活质量的影响在两组之间未见显著差异。Nicholson等［20］发现，术后6～12周内，无论是子宫切除术还是子宫肌瘤剔除术，都能够有效纠正术前存在的异常子宫出血（AUB）、腹痛等不适。然而，Wallace等［21］进行的前瞻性队列研究则表明，两组患者在疼痛评分和性功能改善方面未见明显差异，但是接受子宫切除术的患者在症状改善方面表现出更为显著的效果。本研究术后3个月两组患者的生活质量均有所下降，然而，随着恢复期的推移，两组患者的生活质量均有所回升，并无显著差异。这表明，尽管子宫切除术可能对患者的生理功能产生一定影响，但整体生活质量均能够在较短时间内适应并恢复且手术并未加重患者的围绝经症状。

3.3  手术对卵巢功能的影响  AMH被认为是评价卵巢储备功能的可靠和有用的标志物，血清AMH水平不受月经周期的影响，随着年龄的增长逐渐下降，在临床实践中，AMH水平被广泛用作卵巢储备功能的预测指标。此外，术后部分患者给予外源性补充激素类药物，有可能会影响FSH、E2水平，因此，本研究舍弃了观察基础卵泡雌激素（FSH）、雌二醇（E2）的变化，也避免了混杂因素的影响。

本研究中各组术后AMH较术前变化无统计学差异，因此，认为手术方式对于短期内卵巢功能的影响并无明显差异。Cho等［22］前瞻性地对比了20例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术与59例腹腔镜下子宫切除术术后卵巢功能，术后2个月腹腔镜下子宫切除术血清AMH水平显著降低，但是在6个月后受损的卵巢储备功能可恢复。然而，一项研究发现，与52名月经周期正常的健康女性受试者相比，37例接受子宫切除术术后2.5年的AMH显著降低［23］。考虑到本研究的AMH数据较少，未来还需大样本数据对该结果进行验证。

有研究表明，50岁之前的激素治疗是改善围绝经期症状和提高生活质量的主要和最有效的治疗方法［24］。因此，可以发现即使在术后无KI指数、卵巢功能的明显变化，对于子宫切除术后的患者临床医生应定期观察，如有需要，及时给予药物对症治疗。

3.4  研究的局限性与未来方向  本研究存在一定的局限性，首先，研究样本量相对较小，尤其是评估卵巢储备功能的数据量不足，研究结果可能存在一定的偏倚。随访期内的检查结果主要依赖患者的自我报告，这可能影响结果的客观性。其次，本研究专注于短期的术后结果，未来的长期随访研究将有助于进一步明确子宫切除术与子宫肌瘤剔除术在患者生活质量和卵巢功能上的长远影响。

综上所述，相较于子宫肌瘤剔除术，子宫切除术在治疗多发性子宫肌瘤（数目≥4个）具有术中出血量少、手术时间短、术后恢复快等优势，尤其是贫血症状重、子宫体积大、合并症多的患者，且不影响其术后短期的生活质量和卵巢功能。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  姜潇薇：数据收集、论文撰写；付翰林：数据处理、论文修改；李碧君：论文修改；王倩，毛萌：提供临床资料及诊疗；郭瑞霞：选题设计、论文修改

参考文献略

来源：姜潇薇，付翰林，李碧军，等.子宫切除术与子宫肌瘤剔除术治疗4个及以上多发性子宫肌瘤患者疗效及生活质量对比研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(1):105-110.

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