作者：董晓瑜，冯旸子，魏晗，王香格等，河北省胸科医院妇产科，首都医科大学附属北京世纪坛医院妇产科

全球结核病统计数据显示，2023年全球结核病发病总人数为1080万，与2022年的1070万相比略有增加，但远高于2021年的1040万和2020年的1010万［1］。女性生殖器结核（female genital tuberculosis，FGTB）是肺外结核的常见类型，约占肺外结核的9%，近年来全球年轻妇女中的发病率正在上升。在发展中国家，FGTB是导致不孕的重要原因，约占不孕症病例的3%~16%［2］。一项Meta分析显示，不孕症女性中FGTB的总患病率达20%，全球FGTB患者中不孕症患病率高达88%［3］。FGTB几乎累及所有患者的输卵管（约95%~100%），其次为子宫内膜（50%~60%）及卵巢（20%~30%）［4］。研究表明，FGTB不仅导致输卵管梗阻及卵巢功能下降，而且还常引发进行性子宫内膜炎，表现为上皮样肉芽肿、子宫内膜溃疡、宫腔粘连、宫腔闭塞畸形、脓肿形成及肌层浸润，严重损害子宫内膜容受性，显著降低妊娠率。且广泛性子宫内膜损伤可导致永久性破坏，包括子宫内膜萎缩、子宫血流障碍及对反复激素治疗无反应，使妊娠的希望渺茫［5］。除不孕外，FGTB 还可表现为盆腔疼痛、盆腔肿物或月经不规律等非特异性症状，导致其早期临床诊断困难。

超声检查对FGTB的诊断具有重要价值，可显示宫腔征象如子宫内膜不均质或菲薄、宫腔积液、钙化灶、条带影以及宫腔粘连带等，还可显示附件受累情况如输卵管积水、卵巢不均质增大和固定性附件包块等［6］。然而，超声检查仍存在局限性，既无法获取组织样本进行病理确诊，又难以鉴别结核性病变与其他炎性或萎缩性改变。此时，宫腔镜检查成为确诊的重要手段之一，可通过直视下评估宫腔形态、同步完成宫腔粘连分级，识别特异性结核病灶如干酪样坏死及铺路石样结节等，并对可疑区域精准靶向活检，从而为结核性不孕提供组织病理学金标准。

目前，国内外尚缺乏对FGTB患者子宫内膜形态变化的系统研究。本研究通过对结核性不孕患者进行宫腔镜检查，结合子宫内膜组织病理学及免疫组化分析，多维度探究其子宫内膜形态学特征，旨在提高临床医生对此类病变的认识和诊断能力。

1  资料与方法

本研究经过河北省胸科医院伦理委员会审查批准（批准号：2021061）。

1.1  对象  河北省胸科医院2020年1月至2023年12月收治的75例结核性不孕患者，年龄19~45岁。纳入标准：经宫腔镜检查并子宫内膜活检和（或）腹腔镜探查中对可疑结核病灶（如输卵管、卵巢、腹膜粟粒状结节或干酪样病灶等）进行活检，组织标本经病理学确诊为生殖器结核的患者。

1.2  方法 

1.2.1  宫腔镜检查  宫腔镜检查术采用被动式连续灌流可旋转4.5 mm宫腔检查镜（Olympus公司），灌流液为生理盐水，设定膨宫压力为80~100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），膨宫液流速为260~300 mL/min。患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾后，置入检查镜，顺序检查子宫颈及子宫腔，术中常规行诊断性刮宫，如镜下发现可疑子宫内膜结核病灶，行活检钳定点取材送检。子宫内膜组织标本常规甲醛固定、脱水、石蜡包埋、切片后进行HE染色病理学检查，并采用SP法免疫组化染色检测CD138、CD38表达。

1.2.2  诊断  由2名有经验的宫腔镜医师共同评估宫腔镜下所见。宫腔粘连的严重程度依据美国生育协会（1988版）的评分系统进行评分：1~4分为轻度粘连，5~8分为中度粘连，9~12分为重度粘连［7］。子宫内膜结核的病理诊断标准为：显微镜下可见肉芽肿性结节，即由上皮样细胞、朗格汉斯细胞以及外周局部聚集的淋巴细胞和极少量反应性增生的成纤维细胞构成的结节样结构，结节中央可见粉红色无结构物质（干酪样坏死）。免疫组化判断依据：CD38以细胞膜出现棕黄色为阳性，CD138以细胞膜细胞质出现棕黄色为阳性。

2  结果

2.1  一般资料  共纳入75例结核性不孕患者，不孕年限1~17年。所有患者均经手术探查并依据组织病理学结果确诊为生殖器结核。其中，30例（40.0%）经宫腔镜手术确诊，8例（10.7%）经腹腔镜手术确诊，37例（49.3%）经宫腹腔镜联合手术确诊。生殖器结核累及部位包括：子宫内膜结核39例（52.0%），输卵管结核41例（54.7%），其中子宫内膜和输卵管均累及者5例。同时，合并其他部位结核感染情况：肺结核或结核性胸膜炎50例（66.7%），淋巴结核2例（2.7%），腰椎结核1例（1.3%），大网膜结核1例（1.3%）。上述结果提示，结核性不孕患者多存在多部位结核感染。

2.2  宫腔镜下表现  宫腔镜检查显示，结核性不孕患者宫腔粘连发生率较高，其中43例患者（57.3%）存在不同程度的宫腔粘连。其中轻度粘连15例（34.9），以透亮膜状、纤维状粘连带为主要特征，宫腔形态基本正常；中度粘连16例（37.2%），可见致密粘连带，伴宫腔局部变形狭窄、子宫下段内聚等改变；重度粘连12例（27.9%），表现为致密宽大的粘连带导致宫腔扭曲变形、呈“猫眼征”及双侧宫角变深等严重解剖结构改变（见图1）。

另外，27例（36.0%）患者在宫腔镜下可见结核特异性子宫内膜改变，如结核增生结节、黄白色干酪样坏死灶或铺路石样改变（图2~3）；继发性子宫内膜损伤广泛存在，67例（89.3%）患者可见子宫内膜点、片状充血。同时，伴随慢性炎症刺激，24例（32.0 %）患者出现子宫内膜息肉样改变（图4）。39例（52.0%）患者子宫内膜显著变薄，标志着内膜基底层不可逆损伤。

2.3  组织病理学及免疫组化表现  子宫内膜活检显示，仅52.0%（39例）的患者经组织病理学直接确诊，表现为子宫内膜肉芽肿性病变（图5）。尽管其余病例未发现肉芽肿，但存在与结核相关的炎症活动：子宫内膜炎细胞浸润伴炎性纤维素性渗出及灶性淋巴细胞聚集12例，子宫内膜间质出血伴散在炎细胞浸润8例，子宫内膜炎性渗出及出血7例，子宫内膜息肉5例，子宫内膜急慢性炎伴灶性淋巴细胞聚集4例。

CD38与CD138作为浆细胞标志物，其阳性表达提示慢性子宫内膜炎（chronic endometritis，CE），见图6a~b。其中两者双阳性率69.3%（52例），单一阳性率18.7%（CD38阳性8例，CD138阳性6例），总体阳性率达88.0%，阴性率仅12.0%（9例）。其中1例双阴性病例CD68+且病理确诊肉芽肿，表明结核性肉芽肿微环境中浆细胞浸润可能被巨噬细胞主导的免疫应答替代。

3  讨论

本研究通过分析75例结核性不孕患者宫腔镜下子宫内膜形态的特征性变化，结合组织病理学及免疫组化表现，发现经组织病理学检查确诊子宫内膜结核者仅39例（52.0%），宫腔镜识别可疑结核特异性子宫内膜改变27例，其中25例经病理证实，两者诊断符合率仅64.1%。这一差距提示子宫内膜结核的诊断存在挑战，可能与其病理发展特点密切相关。

子宫内膜结核可表现结核病的渗出、增生、变质的基本病理变化，不同期别的子宫内膜结核，其宫腔镜下表现不同，镜下诊断困难。早期病变征象轻微，极易遗漏。在宫腔镜下可表现为子宫内膜苍白、表面不光滑或可见点片状白色沉积物，子宫内膜整体结构未见明显改变［2，8-9］。活动期特征相对典型，容易识别并做出诊断。宫腔镜下可见污秽苍白色内膜覆盖干酪样坏死物、腺体开口模糊、溃疡形成、组织疏松质脆、宫腔灌流液中见絮状物，刮出物可呈糟脆豆渣样［8，10］。而晚期则以破坏性改变为主，如输卵管开口阻塞（13.8%双侧/14.9%单侧）、子宫内膜腺体萎缩（12.35%）、宫腔缩小（6.32%）、宫腔变形（5.17%）以及不同程度的宫腔粘连（29.88%）［2］。此时宫腔镜下很难见到典型的结核病灶，多被致密纤维组织包裹，病理取材困难。综上，诊断困难的关键在于：（1）子宫内膜周期性脱落阻碍肉芽肿形成，导致组织病理学检出率低及抗酸杆菌罕见，阴性结果不能排除诊断。（2）病变呈局灶性分布，需多点取材。（3）各期表现呈高度异质性，一项对348例伴有FGTB的不孕症研究显示仅7.5%病例呈现典型活动性特征，54.3%病例仅表现非特异性子宫内膜苍白，28.2%甚至呈正常宫腔镜征象［2］。因此，临床诊断必须结合高危病史、宫腔镜分期特征及定向活检，方能降低漏误诊风险［11-12］。

在宫腔镜检查中，结核性子宫内膜炎改变需与非结核性CE、子宫内膜萎缩或其他感染性CE等相鉴别，其鉴别要点主要基于病变的背景、形态与分布特征［13］。首先，在CE的鉴别上，非结核性CE通常表现为子宫内膜局限或弥漫充血，形成“草莓征”，子宫内膜表面多发微息肉［14］；而结核性CE的子宫内膜背景更为“污秽”或“苍白”，质地更脆，易出现接触性出血，并可夹杂特征性的黄白色干酪样坏死灶、铺路石样结节或灰白色增生结节。其次，息肉样改变形态也有差异，结核相关息肉质地脆、形态不规则、颜色苍白或暗红，好发于宫角部、输卵管开口等淋巴回流丰富的区域且常伴致密粘连；非结核性炎性息肉通常质地稍韧、表面光滑、分布散在。再者，宫腔粘连程度不同，如本研究所示，结核性粘连常以中重度为主，更致密、宽大，常导致宫腔严重狭窄、变形甚至部分闭塞，分离困难；而非结核性粘连（如人流术后）多呈膜状、纤细、透亮，对宫腔整体形态的影响相对较轻。此外，结核性子宫内膜萎缩多伴纤维化与宫腔形态异常，有别于低雌激素导致的均一性萎缩；其他感染所致CE通常急性起病，分泌物呈脓性，子宫内膜充血水肿明显，但无结核性肉芽肿特征性改变。

值得注意的是，宫腔镜检查对结核继发的CE具有更高敏感性。CE常表现为充血、微息肉，并伴有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸细胞等炎性细胞的聚集，子宫内膜间质水肿［11］，子宫内膜浆细胞中CD38和CD138是最特异性的表达因子［15］。本研究发现，结核性不孕患者除特异性结核病变外，普遍存在CE的典型病理改变，证实结核性子宫内膜炎本质上是一种特殊类型的CE。

在治疗与预后方面，结核性不孕的治疗需根据疾病分期采取不同策略。对于早期患者，早期诊断和及时的抗结核治疗至关重要，有助于增加子宫内膜厚度并有效预防或减少轻度宫腔粘连的形成，是保护其生殖潜能的基础。抗结核治疗可有效控制感染，但对于已形成的严重宫腔粘连和子宫内膜破坏，其生殖预后改善有限。对于已形成中重度宫腔粘连者，宫腔镜宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是恢复宫腔解剖形态与容积、改善子宫内膜功能及提升生育力的核心手段。一项针对37例子宫内膜结核所致严重宫腔粘连患者的研究表明，尽管经过平均2.35次宫腔镜手术，67.6%（25/37）的患者宫腔形态恢复正常，但子宫内膜功能的恢复远滞后于解剖学形态的恢复，仅少数患者子宫内膜大致正常（18.9%）或月经恢复正常（32.4%）。子宫内膜功能的严重受损导致总体妊娠率较低，在尝试体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）的29例患者中，临床妊娠率仅为20.7%（6/29），活产率为13.8%（4/29）［16］。另有研究证明，在IVF-ET前可采取促性腺激素释放激素激动剂-激素替代周期（gonadotropin releasing hormone agonist-hormone replacement treatment cycle，GnRH-a-HRT）方案准备子宫内膜，能有效地增加子宫内膜转化日的子宫内膜厚度，改善子宫动脉血流参数，从而显著提升胚胎种植率、临床妊娠率及活产率［17］。证据表明，初始子宫内膜状态良好者，治疗后获得成功妊娠的机会相对更大；而一旦发展为广泛的不可逆损伤，即使行IVF-ET，其成功率也依然低下。因此，临床管理的核心在于早期诊断与及时干预，以期在子宫内膜发生严重破坏前有效保护其生育功能。

综上所述，通过结合高危病史、宫腔镜下特征性表现、定向活检及免疫组化，可突破传统诊断方法的局限，显著提升子宫内膜结核的检出效能。临床医生应充分认识宫腔镜检查在结核诊断中的关键作用：既可早期识别子宫内膜结核的特征性改变，全面评估宫腔形态并完成宫腔粘连分级，又能对可疑区域实施精准活检，得到组织病理学诊断的支持，并通过免疫组化辅助明确子宫内膜的慢性炎症状态［18-19］。宫腔镜检查联合组织病理学及免疫组化检测对子宫内膜结核的诊断具有重要临床价值，未来仍需开展大样本研究进一步优化其诊断效能［20］。

利益冲突  所有作者均不存在利益冲突 

作者贡献声明  董晓瑜：酝酿设计实验、起草文章；冯旸子：起草文章；魏晗，王香格，王荣芹：分析解释数据

参考文献略

来源：董晓瑜，冯旸子，魏晗，等.结核性不孕患者宫腔镜下子宫内膜形态变化研究［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(12)：1240-1244.

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