作者：李东言，魏玉梅，北京大学第一医院妇产生殖医学中心

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）统称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）［1］。在全球范围内，每年约有1000万人患有VTE［2］，下肢VTE是全球大多数国家最常见的五大心血管疾病之一［3］。围产期VTE是一种发生在围产期（妊娠28周至产后1周）的血栓栓塞性疾病，其发生发展十分凶险，是发达国家孕产妇死亡的主要原因之一。国外报告的孕产妇发病率约为1/1000，是普通育龄期女性的4~5倍［4］，其中PE的发病率为0.2‰~0.4‰；在美国等医疗资源丰富的国家，由于VTE死亡的孕产妇占所有死亡孕产妇的10%~15%，其中PE是最常见的原因［5-6］。妊娠相关VTE的风险在产后较高，尤其是产后1周内。20世纪后，由于大力提倡产后尽早下床活动，我国VTE的发病率有所下降；然而，随着生育政策调整及生活方式的改变，高龄妊娠（≥35岁）、孕前肥胖［体重指数（BMI）≥30］、先兆早产、长期卧床、多胎妊娠、保胎、妊娠剧吐和妊娠期糖尿病等危险因素［4］，以及妊娠期高血压疾病、子痫前期等产科并发症的发病率持续攀升，导致孕产妇DVT与PE的发病风险呈现显著升高，严重威胁母儿生命安全。本文就围产期PE以及VTE的流行病学特点、病因和发病机制、临床表现及早期识别、对母儿结局的影响和预后以及预防作一阐述，以期加强临床医师对本症的认识。

01围产期VTE的高危因素及发病机制

妊娠期VTE的相关危险因素包括既往血栓史、血栓形成倾向、肥胖（BMI≥30）、高龄妊娠（≥35岁）、自身免疫性疾病、心脏病、癌症、剖宫产（特别是并发产后出血或感染）、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、辅助生殖技术以及妊娠并发症（胎盘植入性疾病和子痫前期等）［4，7］。国外的一项荟萃分析报道，剖宫产是VTE发生的独立风险因素，其风险是阴道分娩的4倍。当血液的流速、组分等状态发生改变时，血液的抗凝与凝血平衡会被打破，进而引发血栓形成。1856年，Virchow提出了著名的“三联征”理论：静脉血流缓慢、血管壁损伤和血液高凝状态，这3个因素共同促进静脉血栓的形成。在妊娠期间，随着子宫体积的增大，原有的血管生理位置发生改变，导致盆腔和下肢深静脉受压，血液流速减慢。这种血流动力学的改变是引起静脉血栓最恒定且最基本的危险因素。同时，妊娠期间母体血容量增加，血液成分和黏稠度都发生显著变化，这些生理改变使得孕妇较非孕期女性更易形成下肢深静脉血栓。值得注意的是，随着妊娠进程的推进（包括妊娠期、分娩期及产褥期），血液中的各种组分（包括凝血因子V、Ⅶ、Ⅷ、X、Ⅻ、纤维蛋白原等）逐渐呈现出促凝倾向，进一步增加了血栓形成的风险。一旦发生DVT并且血栓受到刺激脱落（如手术等），栓子就会随着血液回流到心、脑、肺等重要器官的血管中进而导致栓塞。有研究表明，DVT的发病率是PE的3倍［8］，然而PE的高致病性和高致死性的特点，需要临床医生给予特别的关注和重视。

02围产期VTE对母儿结局的危害及预后

 一旦妊娠期VTE发生，孕产妇则会面临极高的心脑血管风险。DVT可导致下肢回流受阻肿胀，血栓脱落后就可能发生动脉系统栓塞，导致脑卒中、冠脉梗死、PE等高危疾病，造成严重不良的母儿结局。中枢神经系统最常见的并发症是脑卒中，该并发症病死率极高且预后较差，若重要神经区发生卒中且恢复效果不佳会留有后遗症，严重影响患者预后［9］。PE是较为常见的并发症，一旦发生，未经治疗者的病死率可达10%~20%。

VTE的治疗采取以抗凝治疗为主的综合救治方法［1］，多学科共同确定病情的严重程度和诊疗方案，做出符合情况的最佳选择，最大程度改善母儿结局和预后。妊娠期治疗原则与非妊娠期相似，但由于妊娠期生理状态特殊，需要考虑胎儿以及出血的风险，使得治疗更为复杂［1，10］。常规抗凝治疗方案是较为安全有效的，很少会导致母体发生大出血和产后出血；发生严重PE时采用溶栓治疗则可能使母体有出血的风险，在非妊娠人群中的荟萃分析显示，全身溶栓治疗导致的大出血风险是进行抗凝治疗者的3倍，相当于大出血和颅内/致命出血的绝对风险分别增加6%和1.4%［11］；在胎儿安全方面，由于常规采用的药物分子质量较大，不易通过胎盘母儿屏障，尚未有溶栓治疗会导致胎儿畸形发生的相关报道［1，6，12］。

易发生血栓的孕产妇相比于正常人群更容易发生复发性流产。意大利的一项研究表明，在反复流产的女性当中，有78%的患者有血栓形成的倾向［13］；此外，有血栓形成倾向的孕妇更容易发生子痫前期、胎儿生长受限、胚胎停育等产科并发症和不良结局［14］，这可能与母胎界面螺旋小动脉微血栓形成有关［9］。

03围产期VTE的临床表现和早期识别诊断

DVT多为急性起病，典型临床表现为下肢水肿和疼痛，约80%以上的妊娠期DVT患者会出现上述症状［15］。在妊娠期及产后发生的DVT中，绝大多数病例累及单侧左下肢，仅少数发生于右侧或双侧，这种分布特点可能与血管的解剖结构有关［16］；发生位置以髂静脉和股静脉为主，表现为小腿压痛和凹陷性水肿，当发现双侧小腿围径差异超过2cm时，应高度警惕DVT的可能［1，17］；特别需要注意的是，由于妊娠晚期孕产妇通常会出现生理性下肢水肿，故当在妊娠早期观察到下肢水肿时，更应该警惕DVT的发生。在某些病例中，患者可能会发生反射性的动脉痉挛，造成皮肤苍白、下肢冰凉和动脉搏动消失等症状。此外约有30%~60%的患者伴发有无症状的PE。首选血管加压超声检查（compression ultrasonography，CUS），检查结果为阴性但临床高度可疑时应在第3、7天复查或采用其他影像学检查［1］。

PE的临床表现多样，主要包括呼吸困难、胸痛、咳嗽、晕厥和咯血等症状，产后1周是高发时段；然而，PE的临床表现与妊娠常见的生理改变表现有所重合，往往不具有特异性，需要临床医生警惕。当发生严重PE时，由于血流动力学不稳定，患者会出现急性右心扩张。这是因为肺动脉栓塞导致肺动脉压力升高，继而引起右心室射血阻力增加，造成更多血液滞留于右心室内，这时听诊会出现心音P2（肺动脉瓣关闭音）亢进、湿啰音等一系列肺循环阻力增加的体征。此外，有研究报道称约有40%的无症状DVT会伴发PE［18］。

严重的PE可能引发一系列危及生命的并发症，包括心脏骤停、持续性低血压以及终末器官低灌注等严重表现，但此类严重并发症的发生率相对较低。根据国外文献报道，产前妇女中约有7%出现低血压，而产后妇女的这一比例为1.4%；然而，一旦出现这些危急的生命体征改变，患者的预后往往较差［19］。当怀疑为急性PE时，首选心电图和胸部Ｘ线检查。胸部X线对于PE的诊断并不具有特异性和敏感性，但可以帮助排除肺部感染等其他鉴别诊断疾病。诊断性检查包括核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）以及CT肺血管造影（CTPA）。因CTPA检查时间短，操作较为方便，在国内使用较为普遍。相比于CTPA，V/Q扫描具有更高的诊断准确率（特异度可达88%）［20］，更低的辐射剂量，但相对耗时较长，若扫描阴性则可排除PE［20］。值得注意的是，即使DVT检查阴性也不能排除PE，因为血栓栓塞可能已经发生。

此外，D-二聚体检查往往适用于非妊娠女性用以排除诊断，但妊娠期孕妇体内D-二聚体水平会发生改变，出现生理性升高，往往只有阴性时具有排除诊断的价值［21］。因此，D-二聚体检查对于VTE的诊断特异性较低，我国专家共识不推荐使用D-二聚体检查对妊娠期孕产妇进行VTE筛查、诊断和预防［1］。

04围产期VTE的治疗和处理

对于孕期确诊或者可疑VTE的孕产妇，不论血流动力学稳定与否，临床都应当进行多学科会诊来确定具体诊疗方案、是否终止妊娠和后续治疗方案［1，15，22］。治疗措施包括抗凝治疗、溶栓治疗、物理治疗、下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）置入、手术取栓［1，11］等。在治疗的同时应严密监测孕产妇生命体征，给予积极的呼吸和循环支持。

当孕期发生DVT时，对于血流动力学稳定的孕产妇，中国、美国妇产科医师学会（ACOG）以及美国胸科医师学会（ACCP）的指南都推荐首选使用低分子量肝素（LMWH）进行治疗［1，15，22］，对于那些肾功能不全等无法使用LMWH的孕产妇，可以采用普通肝素（UFH）进行治疗，但同时需要检测活化部分凝血活酶时间（APTT）［10］；此外，ACOG指南建议，对于合并复发性VTE的孕产妇，应考虑使用IVCF［15］；对于发生髂深静脉血栓形成的孕产妇，英国皇家妇产科医师学院（RCOG）建议在围产期也应当考虑使用IVCF［10］。当DVT孕产妇发生广泛的静脉阻塞从而导致早期动脉功能不全时，不应当只开展单纯抗凝治疗，应当尽早进行溶栓或者手术（溶栓禁忌时）干预。

PE的治疗基本原则同DVT，都是以抗凝治疗为主［15］，但由于PE相对于DVT，其发生发展更为凶险，不良结局更为严重，不同程度PE的治疗方法也有较大差别。我国《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》提出，要根据危险分层进行综合评估，对于血流动力学稳定的孕产妇，首选LMWH进行抗凝治疗［1，6，15，22-23］；而对于那些主要表现为休克或持续性低血压［23］，常伴发多器官功能障碍，以及胎儿窘迫等严重并发症的血流动力学不稳定的高危孕产妇，应当及时开展溶栓治疗［1，15，22-23］，同时严密监测孕产妇生命体征，需要多学科紧急联合治疗，以最大程度降低病死率。治疗方面要积极给予呼吸和循环治疗，此外，欧洲心脏病学会（ESC）建议对此类孕产妇积极开展肠外抗凝治疗［17］。不推荐对血流动力学稳定的孕产妇采取溶栓措施，因其可能会对母儿结局造成影响，虽然如前所述，溶栓药物并不会通过胎盘，但其带来的血流动力学不稳定可能是造成不良结局的原因之一。国外数据显示，约有18%的产前妇女和 58%的产后妇女在溶栓后发生大出血，其中在分娩后72h内接受溶栓治疗的产妇都发生了产后大出血［17］。一项荟萃分析显示，接受溶栓治疗后有12%~20%的产妇发生了流产或终止妊娠，35%的孕产妇发生了早产［24］。也有报道称严重VTE患者可以采用体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）进行支持治疗［17，24］。

如若孕期发生或可疑VTE，在开展治疗时应同时多学科商讨考虑终止妊娠的时机，目前尚无统一的指南和共识，更多依靠所在机构临床医生的经验和具体的临床情况。国外有文献指出，在预产前1个月内发生VTE的孕妇，应当考虑计划性分娩（包括自然分娩、引产和选择性剖宫产）［7］；对于产前发生或者可疑VTE的孕妇，应当在产后持续进行抗凝治疗至少6周［1，15，22］。

05预防

5.1    抗凝预防    尽管妊娠期妇女发生VTE的风险是普通育龄期妇女的4~5倍，但普通妊娠就常规开展抗凝治疗的风险高于VTE发生的风险［25-26］。因此，不推荐常规开展抗凝治疗以预防妊娠期和产褥期VTE的发生。对于那些高风险人群来说，抗凝预防的开展需要基于风险分层评估，并通过多学科协作来制定个体化防治策略。对于既往发生过与大手术无关的VTE患者，建议在整个妊娠期间使用LMWH进行预防。应在临产或择期分娩前24h停用LMWH，产后根据分娩方式重启治疗并持续用药至产后12周。若患者的VTE病史与大手术相关，则推荐从妊娠28周开始使用LMWH，持续至产后6周。分娩前停药和产后重启给药的时间安排与上述相同。对于合并活动性自身免疫性疾病、炎症性疾病或肾病综合征等内外科疾病的孕妇，需在确诊VTE后即刻启动LMWH治疗。在病情稳定或分娩前24h停药，产后24h重启用药，持续至产后6周。对于存在暂时性危险因素者，如卵巢过度刺激综合征或妊娠期需要外科手术等情况，我国指南建议仅需在治疗期间短期使用LMWH。若产褥期无持续性风险因素，则无需进行预防性干预；ACOG甚至建议既往因妊娠外短暂性风险因素而发生过1次VTE的孕妇不需要产前预防［27］。对于存在产科相关危险因素的孕妇（如VTE家族史、年龄超过35岁、BMI＞30或有剖宫产史等），当危险因素累计达到3个或以上时，指南建议在妊娠28周后谨慎使用LMWH。

国际研究数据显示，在妊娠相关VTE事件中，DVT约2/3发生于产前阶段，而40%~60%的妊娠相关PE集中出现在产后4~6周［22］。值得注意的是，尽管产后观察期（通常限定为分娩后6周）在时间跨度上短于妊娠期，但基于单位时间风险分析，VTE的发生率在产后6个月内仍持续处于较高水平［1，27］，尤其是产后1周内，故产后预防也十分重要。产前已经进行抗凝预防或者抗凝治疗的孕产妇，如前所述，需要在产后评估并排除风险后重启抗凝治疗并根据情况持续至产后６~12个月；对于有产科高危因素的孕产妇，产后管理则需根据危险因素数量分层：我国指南建议具有2个危险因素者在住院期间使用LMWH，具有3个危险因素者应持续用药至产后7d，具有4个或以上危险因素者须持续用药至产后10d［1］。美国胸科医师学会和ACOG的指南建议所有有VTE个人病史的患者、所有有高风险血栓形成倾向的患者（无论是否有VTE病史）和有VTE家族史的低风险血栓形成倾向的患者（无论是否有产前抗凝治疗）都应进行产后血栓预防。

妊娠期预防性抗凝治疗的并发症与非妊娠患者相似［22］，包括出血、肝素诱导的血小板减少症（HIT）、骨质疏松、注射部位疼痛等，重大的产前和产时出血对于母胎安全有严重的威胁，甚至导致母体或者胎儿死亡［26］。因此，需要基于风险分层评估，并通过多学科协作来制定抗凝治疗计划。对于胎儿来说，并发症和不良反应常见于妊娠期（尤其妊娠早期）应用维生素Ｋ拮抗剂类的抗凝剂（例如华法林）者，可能会造成胎儿消瘦、胎儿出血以及胎儿畸形。目前，国内外治疗指南和专家共识都不推荐采用该类药物进行妊娠期抗凝，仅在产褥期进行抗凝预防。而LMWH和UFH因其分子质量较大，不会穿过胎盘，尚未有胎儿致畸的报道。对于产褥期，上述类型的抗凝剂不会通过乳汁影响到婴儿，但更多的指南推荐和临床医生更倾向于使用肝素，尽量在哺乳期不使用维生素Ｋ拮抗剂类的抗凝剂［1，22］。

此外，国外的报道建议，那些患有可能会因为血栓形成而导致孕产妇死亡风险高的疾病的妇女尽量避免妊娠，包括机械心脏瓣膜、慢性血栓栓塞性肺动脉高压、完全抗凝时复发性血栓形成病史和心肌梗死病史［25］。

5.2    宣教    首次产检时即需要对孕妇进行宣教，包括合理膳食、适当运动、产后尽早下床活动、排查是否具有遗传性易栓症等，适用于所有孕妇。

5.3    物理预防    足背屈运动、穿戴防血栓梯度加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵等物理预防措施能加强下肢静脉回流，降低VTE风险。

综上所述，围产期VTE（包括DVT和PE）的发生率正逐年升高，且因其早期特异性症状不明显，对母儿结局影响较大，目前已成为孕产妇死亡的主要原因之一［28-29］，应当引起临床医生和孕产妇的重视。早期识别其前驱症状和及时、规范的多学科诊疗对于改善母儿预后具有重要意义。

利益冲突    所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明    魏玉梅：参与起草或修改文章关键内容、对文章的知识性内容作批评性审阅；李东言：参与起草或修改文章关键内容

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年6月 第41卷 第6期

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