作者：梁志清，梁小龙，重庆市妇幼保健院，陆军军医大学西南医院妇产科
1 单孔腹腔镜手术的特点与潜在优势
1.1 美容效果 优势存在但临床价值需理性评估。单孔腹腔镜最直观的优势在于减少腹壁切口数量，仅保留一个通常隐藏在脐部的瘢痕。多项对比研究证实LESS在术后瘢痕美观度方面优于传统多孔腹腔镜［1-5］。这一优势对年轻患者及对美容效果有较高要求的人群具有特殊意义，体现了医疗服务对患者个性化需求的回应。然而，值得注意的是，传统腹腔镜手术的辅助穿刺孔瘢痕本就较小且随时间淡化；同时，一项荟萃分析显示单孔（SPL）和多孔腹腔镜（MPL）手术后的长期美容结果差异可能并不显著［6］。另一项荟萃分析则显示单孔腹腔镜手术并未改善美容效果［7］。这种差异性结果提示，美容效果作为LESS的主要优势，其临床价值可能因患者年龄、体型、自身对美观的关注度等因素而变化，需要在术式选择时进行个体化考量。
1.2 术后疼痛 证据不一致，有待进一步研究。关于LESS能否减轻术后疼痛，目前研究结果并不一致。一部分研究支持LESS术后疼痛更轻［2, 8-12］。而另一些研究则显示两者间疼痛评分没有差异［13-16］，更有甚者认为单孔腹腔镜组疼痛更显著［17-18］。这种不一致可能源于多方面因素：（1）研究设计和评估方法的差异。（2）手术类型不同导致组织损伤程度各异。（3）单孔技术需要更大的单一切口可能在一定程度上抵消了减少穿刺孔的优势。从理论角度，减少切口数量应有助于减轻疼痛，但单一切口的扩大和牵拉可能带来相反效果。目前荟萃分析结果尚未能确证LESS在疼痛管理方面的优势［7］，表明当前证据尚不足以支持LESS作为减轻术后疼痛的优选方案。因此，优化LESS的术后疼痛管理策略和开展更严格的大样本临床试验是未来研究的必要方向。
1.3 术后恢复 长期随访需更多证据支持。部分研究提示LESS可能促进术后恢复，如缩短住院时间、下床活动更早、加速肠功能恢复、缩短重返工作时间等［5, 10, 16, 19］。这些发现有其生理学基础：减少腹壁创伤可能减轻炎症反应，有助于术后功能恢复。然而，这些优势的证据级别和一致性仍不够充分。值得注意的是，Eom等［20］的研究显示这种短期优势在术后6个月可能不再明显，提示LESS对长期生活质量的影响还需更深入研究。目前，关于LESS加速术后恢复的主张有一定理论和临床依据，但尚需更多高质量研究验证，特别是需要排除医护团队期望值和患者心理预期等因素的影响。
1.4 手术并发症 总体优势需与
1.5 技术挑战 操作难点与克服策略：LESS技术面临的主要挑战是其违背了传统腹腔镜“三角操作原则”的基本设计理念。器械通过单一切口平行进入腹腔，容易造成“筷子”效应、操作视角和器械活动范围受限。此外，直线视野问题导致光学系统与器械相互干扰，影响了手术视野的暴露和画面稳定性。这些问题确实增加了手术难度，严重影响了手术的灵活性和精准度。
然而，研究表明这些挑战并非不可克服。通过系统学习和实践，外科医师能够逐步掌握LESS技术。经过约15~39例手术训练，医生可以显著提高操作协调性并缩短手术时间［21-25］。在经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal natural orifice transluminal surgery，vNOTES）技术中，虽然存在“倒置”盆腔解剖影像等特殊挑战，但经过30例左右的实践，医师可以处理更为复杂的病例［22］。此外，采用长短器械结合可有效减少器械间的碰撞，提高手术效率。一些技术创新如利用“筷子效应”的独特操作技巧，也可转化劣势为优势［26］。
2 LESS在不同妇科手术中的应用评析
2.1 附件手术 成熟应用与分层选择策略。单孔腹腔镜在附件手术中应用广泛，主要得益于操作相对简单和标本易于取出的特点。
技术创新方面，王延洲等［27］提出的“全体外”（LESS-E）卵巢囊肿剥除技术，通过将囊肿抽吸后在体外完成剥离，巧妙规避了单孔操作的技术难度，同时保持微创优势。类似技术及其衍生应用如
然而，LESS并非适用于所有附件手术。临床实践表明，其适应证应分层把握：单纯良性囊肿、无明显粘连病例为最佳适应证；而对于重度盆腔粘连、深部
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值得注意的是，在肌瘤剔除术中，手术质量直接关系到术后子宫肌壁愈合及可能的生育功能，这使得技术选择尤为重要。对于单发、小型（≤5cm）、浆膜下或浅层肌壁间肌瘤，LESS可能是一个合理选择，特别是对美容效果有较高期望的患者。然而，对于多发、较大或深部肌壁间肌瘤，传统多孔腹腔镜可能提供更好的操作精确性。手术方式选择、子宫肌瘤的大小与数量、术者经验等因素是术前评估能否成功完成LESS的重要考量因素［29］。因此，LESS在子宫肌瘤剔除术中的应用应基于严格的病例筛选和术者经验进行个体化决策。
2.3 子宫切除术 安全性与时间效率平衡。多项随机对照试验及Meta分析证实，LESS与传统腹腔镜在安全性和有效性方面具有可比性。一项涉及256例患者的多中心随机试验显示，单孔与多孔腹腔镜组在转换率和并发症方面无显著差异（8% vs. 10.3%）［30］；2项Meta分析也确认两种技术在并发症发生率、出血量和住院时间方面不存在明显差异［31-32］。
然而，时间效率是LESS的主要挑战之一。多数研究表明LESS手术时间普遍较传统技术延长约11~13min［31-32］。一项前瞻性研究具体量化了这一差异：单孔组手术时间为（120±28.72）min，而传统组为（103.20±23.04）min（P=0.027）［18］。对于医疗机构而言，这种时间延长可能影响手术室效率和医疗资源分配。
2.4 盆底重建手术与生殖道畸形 特定领域的潜在价值，如在盆底结构重建和生殖道畸形等特定领域，LESS展现出独特价值。研究表明经脐单孔腹腔镜髂耻韧带固定术（SLP）与骶骨固定术（SLSC）能有效改善
这些应用为特定患者群体提供了新的治疗选择，但目前研究样本量相对有限，缺乏大样本、多中心的随机对照试验和长期随访数据。LESS在这些特定领域的实际价值和长期效果仍需更多高质量研究进一步验证，临床应用时应谨慎评估其适用性和潜在局限。
3 LESS在妇科恶性肿瘤中的应用：机遇与挑战并存
3.1 总体评价 肿瘤学安全性与适应证严格把控，将LESS技术应用于恶性肿瘤治疗是妇科微创领域的重要探索方向。肿瘤手术强调无瘤原则、切除范围的完整性和淋巴结切除的彻底性，这对LESS技术提出了更高要求。目前证据表明，在经验丰富的术者手中，LESS可以在特定条件下安全应用于早期妇科恶性肿瘤，但仍需谨慎评估和选择适应证。
与良性手术相比，LESS在恶性肿瘤手术中面临更多挑战，包括操作精确度要求更高、手术范围更广、淋巴结切除难度增加等。这些挑战意味着技术应用必须建立在充分培训和严格规范基础上，同时需要更多高质量研究提供循证依据。
3.2
3.3 卵巢肿瘤 把握技术特点与安全底线，LESS在早期卵巢恶性肿瘤治疗中展现出良好的应用前景［41-42］。现有研究表明，与传统开腹手术相比，LESS在维持相当肿瘤学安全性的前提下，可显著减少术中出血量、降低术后疼痛程度并缩短住院时间［43］。然而现有证据主要源于小样本研究及特定患者群体，循证医学证据有待进一步完善。LESS在卵巢癌治疗中的适应证具有明确界定：对于早期卵巢癌［国际妇产科学联盟（FIGO）Ⅰ~Ⅱ期］，在具备丰富经验的
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当前，在子宫颈癌治疗中应用LESS应特别谨慎，严格限于早期病例和临床试验环境，同时确保患者充分知情同意。未来研究应重点关注LESS在子宫颈癌治疗中的长期肿瘤学结局，只有获得可靠的长期生存数据，才能科学评估其临床价值。
4 新兴技术发展：创新与挑战
4.1 vNOTES vNOTES作为单孔技术的创新延伸，通过阴道这一天然通道完成手术操作，实现了真正”无瘢痕”手术。该技术整合了传统阴式手术和腹腔镜技术的优势，因阴道特殊的神经分布，理论上可进一步减轻术后疼痛。临床实践证明，vNOTES在前哨淋巴结切除、子宫及附件切除，以及盆底重建等领域显示出独特价值［49］。
vNOTES已发展出多种术式应用于盆腔器官脱垂治疗，包括骶骨固定术、骶棘韧带固定术及高位子宫骶韧带悬吊术等。王延洲等［50］的研究显示，该技术能有效复位解剖和恢复功能，同时缩短住院时间，减轻术后疼痛。然而，将vNOTES应用于高位子宫骶韧带悬吊术仍存在相当大的争议。主要的争议点源于经阴道内镜入路固有的视野局限性，这种受限的手术视野使精准缝合变得复杂，影响悬吊的质量，导致解剖矫正效果不如预期［51］。
同时，vNOTES也面临明显挑战：操作空间受限、“倒置”解剖视野、潜在感染风险增加以及学习曲线陡峭。特别是在缺乏传统阴式手术经验的年轻医师中，技术掌握难度更大。未来，随着专用器械开发和术式标准化，vNOTES的应用前景值得期待，但其临床推广应建立在规范培训和严格把握适应证的基础上，研究应关注长期临床结局和生活质量影响，确保该技术在严格掌握适应证和技巧前提下发挥其在妇科微创手术中的独特价值。
4.2 机器人辅助单孔腹腔镜 高成本投入与临床获益的平衡。机器人辅助单孔腹腔镜技术通过高清三维视觉与多关节操作臂，有效解决了传统LESS的器械干扰与操作受限问题。该技术重建操作三角，使复杂解剖部位的精准操作更加可控。此外，术者可坐于无菌区域外操作，这种人体工程学优势显著降低疲劳程度，提高手术质量。在卵巢囊肿剥除、子宫肌瘤剔除、妊娠相关手术及妇科肿瘤切除中均取得良好疗效［52］。
然而，机器人辅助LESS仍面临挑战：单一切口对大体积肿瘤或重度盆腔粘连病例存在空间局限；系统高成本、设备维护和培训需求限制其普及。在资源有限环境中应优先考虑用于复杂手术和特定患者。未来，系统设备的开发应该大幅降低价格以适应临床需求，同时开展大样本随机对照临床试验，关注长期临床结局和成本效益分析，为该技术在妇科微创领域提供更充分循证依据。
5 LESS的合理应用与发展思考
5.1 美学追求与医学价值的权衡 单孔腹腔镜技术已发展10余年，其临床价值评估不应局限于技术本身，而应回归到患者获益的本质。在评估LESS技术时，我们需要超越单一指标，建立包含手术安全性、临床效果、患者体验和成本效益在内的综合评价体系。实践表明，LESS的价值在不同患者群体间存在差异。对年轻女性患者，尤其是对体表美观要求高的人群，单孔技术带来的瘢痕减少确实能显著提升满意度。而对于高龄或合并基础疾病的患者，手术安全性和恢复速度可能比美观更为重要。因此，技术评估应采取个体化、动态化的思路，而非一刀切的标准。
值得反思的是，新技术评估常存在的“短视效应”——过分关注近期结果而忽视长期影响。例如，单孔腹腔镜手术后瘢痕美观度的长期变化、术者长期操作对膝关节、颈椎和腰椎的影响等方面，目前研究数据仍显不足。建立长期随访机制和注册研究平台应成为未来工作重点。
5.2 学习曲线与规范化培训 LESS技术掌握的难度是推广过程中不可回避的挑战，这主要源于器械相互干扰、操作空间受限及正常三角形操作原则的颠覆。针对这一问题，应构建科学的阶梯式培训体系。基于本中心经验，这一体系至少应包括以下环节：（1）系统理论学习与手术视频观摩。（2）模拟训练系统操作与技能评估。（3）在有经验医师指导下完成初期手术。（4）独立开展简单类别手术。（5）积累经验逐步过渡到复杂类型手术。特别重要的是，培训不应仅关注技术层面，还应强调适应证选择、风险评估等综合能力。
不同于部分培训仅重视手术操作本身，完整的能力培养应包括术前评估能力、术中应急处理能力和术后并发症管理能力。在初学阶段选择合适病例至关重要，建议从单纯附件手术起步，待技术成熟后再逐步拓展到子宫肌瘤切除、子宫切除等复杂手术。
5.3 适应证的合理选择 适应证选择是LESS成功应用的关键因素，应基于循证医学原则和个体化评估。目前证据支持在以下情况优先考虑LESS技术：（1）单纯附件手术。（2）体型适中［
值得警惕的是，为追求“高难度”或“单孔率”而忽视患者安全和手术质量的倾向，这种做法值得商榷。手术方式选择应回归医学本质，以患者获益最大化为目标，而非技术展示。在特定情况下，及时中转多孔腹腔镜或开腹手术反映的是医者的理性判断而非技术失败。随着经验积累和技术成熟，适应证可在安全基础上逐步拓展，但应始终遵循循证医学原则和个体化决策理念。
5.4 器械创新与技术融合 LESS技术的主要局限源于器械创新设计不足。近年来，弯曲器械、关节式器械和多通道单孔系统的发展缓解了传统单孔手术中器械干扰问题，提高了操作精准度。然而，这些创新器械往往增加了学习难度，在提高灵活性的同时可能降低操作稳定性。
技术融合方面，vNOTES充分利用阴道作为天然通道，在子宫切除和盆底重建中展示独特优势，但其应用受限于患者解剖条件和术者阴式手术经验。机器人辅助单孔技术通过机械臂的灵活关节和三维视野解决了传统LESS的部分难点，但高成本限制了其广泛应用。
临床实践中，“减孔不减效”的混合策略具有现实可行性。LESS+1或LESS+2模式（单孔加1~2个3mm微型辅助孔）在保持微创美观优势的同时，显著改善了操作三角形，降低了手术难度。这种务实创新比追求“纯单孔”可能更适合当前阶段的临床实践。
6 总结与展望
单孔腹腔镜技术在妇科微创领域经历了10余年发展，已从初期的技术追求逐步回归临床价值评估。现有证据表明，LESS技术在美容效果方面具有确切优势，在术后疼痛和恢复速度上也显示一定优势，但这些获益因手术类型和患者特征而异。临床应用呈现明显分层：附件手术中应用相对成熟且安全；子宫肌瘤剔除和子宫切除术需谨慎选择适应证；盆底重建领域显示独特价值；恶性肿瘤应用仍需更多循证依据支持。vNOTES和机器人单孔系统虽然克服了部分传统LESS的技术障碍，但同样面临适应证选择和成本效益的挑战。
未来发展应聚焦四个方向：（1）改进器械设计，特别是针对操作精准度和人体工学问题。（2）建立标准化培训体系，优化学习曲线。（3）开展高质量随机对照研究，尤其关注长期效果评估。（4）探索技术融合路径，发挥协同优势。对妇科医师而言，LESS应被视为微创手术工具箱中的重要成员而非传统腹腔镜的替代品。随着技术迭代和证据积累，单孔腹腔镜技术将在严格把握适应证的基础上，为妇科患者提供更多元化的个体化治疗选择。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明 梁志清：论文指导；梁小龙：论文写作
参考文献略。
来源：梁志清，梁小龙.单孔腹腔镜手术在妇科疾病诊治中的应用现状与争议［J］.中国实用妇科与产科杂志，2025,41(7)：673-678.
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