作者：赵保静，杨欣怡，尹宗智，安徽医科大学第一附属医院妇产科

双胎妊娠明显增加母体围产期发病率和死亡率［1］，多种母体并发症和合并症发生风险高于单胎［2］，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、早产、产后出血等。强化双胎严重母体并发症的预测和管理，对降低双胎妊娠不良结局意义重大。本文将对子痫前期、胎盘早剥、妊娠期糖尿病、产后出血、镜像综合征这几种常见或特有的双胎母体并发症和合并症的预测与管理进行阐述。

01双胎子痫前期

子痫前期（preeclampsia，PE）病情严重时可继发心力衰竭、肾功能衰竭、脑血管意外、肺水肿、胎盘早剥等，是孕产妇死亡的主要原因之一，占全球孕产妇死亡原因的16%［3］。双胎PE发生率是单胎的2～3倍［4-5］。

1.1    高危因素    双胎妊娠根据绒毛膜性不同分为单绒毛膜（monochorionic，MC）双胎和双绒毛膜（dichorionic，DC）双胎。Bartnik等［6］对比233例DC双胎和79例MC双胎，发现DC双胎比MC双胎发生PE风险高3～4倍（13.3% vs. 3.8%，P=0.02）。

胎儿性别与双胎PE存在相关性。MC双胎中，与孕育男性胎儿的孕妇相比，孕育女性胎儿的孕妇发生妊娠期高血压和PE的风险显著增加，这种差异仅存在于初产妇中（7.6% vs. 3.6%，P=0.0058）。在DC双胎中，孕育女性+女性胎儿的孕妇发生妊娠期高血压和PE的风险显著高于孕育男性+男性胎儿的孕妇（5.2% vs. 3.9%，P = 0.043），而孕育男性+女性胎儿的孕妇PE发生率则介于两者之间［7］。

胎儿生长情况与双胎PE发生有关。11～14孕周间两胎儿之间的头臀长不一致与PE发生风险增加相关［8］，特别是在DC双胎早发性PE中，呈现出剂量-反应模式。20～24孕周超声估计胎儿体重（estimated fetal weight，EFT）差异超过20%是DC双胎母体PE发生的风险因素［9］。

双胎出生时体重差异与PE发生存在相关性。出生体重差异超过20%与DC双胎发生PE存在相关性，且体重差异越大，PE发生率越高，而在MC双胎中无显著相关性［10］。但出生时体重并非超声数据，对孕期PE预测价值有限，未来仍需关注妊娠中期超声检查双胎生长差异与PE风险。

双胎PE发生高危因素还包括辅助生殖技术助孕、母亲年龄（＜20岁、≥35岁）、不孕症、妊娠前糖尿病、非西班牙裔黑人、肥胖、妊娠期高血压疾病史、高血压家族史等［11-14］。

1.2    预测    双胎妊娠PE预测目前缺乏统一标准，预测手段包括血清生物学标志物、超声指标、预测模型等。

1.2.1    血清生物学标志物    辅助生殖技术助孕双胎是PE高危人群，在妊娠中期对此类人群的生物学标志物，如胎盘生长因子（placental growth factor，PLGF）、可溶性fms样酪氨酸激酶1（soluble fms-like tyrosine kinase 1，sFlt-1）和sFlt1/PlGF比值进行评估，可能有助于预测PE及其严重程度［15］。但由于双胎母体血清生物学标志物水平与单胎存在差异，sFlt-1/PlGF比值也存在差异，学者认为单胎妊娠的参考值范围不能直接应用于双胎妊娠［16］。双胎中sFlt-1/PlGF比值的确切阈值有待进一步研究。

早中孕期孕妇血清可溶性肿瘤抑制因子2和N端前脑钠肽浓度与双胎PE发生存在相关性［17］。其他生物学标志物包括β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）［15］与抑制素A［18］。

1.2.2    超声指标    子宫动脉搏动指数（uterine artery pulsatility index，UtA-PI）每增加1.0，PE风险就会下降83%［12］。但双胎妊娠早期平均UtA-PI显著低于单胎妊娠，在DC双胎中最低［19］，UtA-PI在双胎中的预测价值还需要更多的数据进行谨慎解释。

1.2.3    预测模型    2017年，Maymon等［20］首次提出双胎PE预测模型，包括母体高危因素、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、超声指标（UtA-PI）和生物学标志物（PAPP-A 、PlGF 和胎盘蛋白13），模型曲线下面积（AUC）=0.908，但由于研究入组人数较少（n=105），存在一定的局限性。

随后一些双胎预测模型，均为结合母体特征、高危因素、生物学标志物、超声指标的综合模型［21-22］。这些预测模型缺乏内、外部验证，阳性率过高，限制了其临床运用。双胎妊娠的超声心动图变化与PE有关，基于超声心动图参数和体重指数（BMI）建立的模型为PE预测提供了新思路［23］。

1.3    管理    阿司匹林预防单胎PE有效，但在多胎妊娠中的效果并不十分确切。Bergeron等[24]的荟萃分析中纳入了6个双胎随机对照试验（RCT）研究，结果提示小剂量阿司匹林可显著降低双胎PE发生风险，但对重度PE发生风险无显著影响。Kalafat等［25］的回顾性研究中（n=630），服用阿司匹林组为除双胎外有其他PE高危因素的孕妇，未服用阿司匹林组为无其他高危因素的双胎孕妇，遵循NICE（The National Institute for Health and Care Excellence） 指南，自妊娠12周开始口服阿司匹林直至分娩，结果显示：服用阿司匹林150 mg/d组和未服用阿司匹林组之间的PE发生率相似（1.8% vs. 3.1%，P=0.510），但每天服用150 mg阿司匹林组比每天服用75 mg阿司匹林组PE发生率更低（1.8% vs. 6.4%，P=0.067），提示阿司匹林常规用于双胎PE的预防有效性不确定，但对于有高危因素的双胎，150 mg药物剂量更为有效。另有研究显示，辅助生殖技术助孕双胎自首次产前检查（孕10～16周）开始使用小剂量阿司匹林（100 mg/d）至孕晚期可有效预防PE发生（2.0% vs. 5.8%，χ2=4.283，P=0.038）［26］。当前迫切需要建立高质量、多中心的前瞻性随机对照研究来证实阿司匹林在双胎PE预防中的有效性、最佳药物剂量及用药时间。考虑到双胎PE风险增加，而不是基于风险的预测，许多指南支持在双胎妊娠中普遍预防性使用阿司匹林［27-28］。

DC双胎之一严重胎儿生长受限，选择性减胎可能使PE得到缓解［29］。DC双胎之一生长受限儿胎死宫内后，PE可自发缓解［30］，个体化的宫内治疗以及期待治疗或可成为DC双胎之一严重胎儿生长受限合并PE的治疗选择。

临床管理中，需要对双胎妊娠进行PE高危因素筛查，增加产检次数，密切监测血压、尿蛋白等。诊断双胎PE后，积极降压、解痉，适当利尿，补充白蛋白。对于病情进展迅速的重度PE，结合孕周进行决策，适时终止妊娠。

02双胎胎盘早剥

胎盘早剥可继发严重的母儿并发症，包括胎儿宫内死亡、弥散性血管内凝血、失血性休克、急性肾功能衰竭、羊水栓塞等。其总体发生率为0.6%～1.2%［31］。双胎妊娠羊膜腔压力增加，胎膜早破或一胎娩出后，宫腔压力骤减，双胎妊娠期高血压疾病、双胎延迟分娩等均使胎盘早剥发生风险增加，发生率约为1.34%～1.49%［32-33］。

2.1    预测    胎盘早剥预测是临床研究难题。有研究指出，单胎妊娠中性粒细胞、全身炎症反应指数升高是胎盘早剥发展的一个独立危险因素［34］。笔者团队针对胎盘早剥严重程度进行回顾性分析发现，分娩前白细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、白蛋白、天冬氨酸转氨酶、肌酐、凝血酶原时间、国际化标准比率、纤维蛋白原含量和纤维蛋白降解产物随着胎盘早剥严重程度的增加而出现显著变化［35］。目前临床上尚无能够对双胎胎盘早剥进行预测的生物学标志物。

临床需重视双胎胎盘早剥高危因素的识别。如同性别双胎出生体重不一致超过20%，不同性别双胎出生体重不一致超过40%，可增加胎盘早剥风险［33］。双胎输血综合征使用Solomon技术（n=86）相比于选择性激光凝固胎盘血管吻合术（n=287）治疗后，胎盘早剥的发生率显著增加（14% vs. 3%，χ2=4.283，P＜0.001）［36］。辅助生殖技术助孕的双胎相较于自然受孕双胎的胎盘早剥发生率更高（8.7% vs. 2.4%，χ2=4.283，P=0.017） ［37］。双胎分娩间隔超过15 min与胎盘早剥发生率增加有显著相关性（4% vs. 1%，P=0.03）［38］。一项回顾性队列研究中总共纳入17 539例双胎入组，胎盘早剥发生率在正常BMI孕妇为16.1/1000、低BMI孕妇为19.3/1000、超重孕妇为13.9/1000、肥胖孕妇为9.5/1000，显示低BMI双胎孕妇更容易发生胎盘早剥［39］。但双胎孕妇低BMI是否为胎盘早剥的独立危险因素尚需进一步研究。

2.2    管理    临床上需对有潜在高危因素的双胎孕妇进行甄别。双胎妊娠经阴道分娩时，需合理使用促宫缩药物，提高第一胎娩出后的处理技巧。双胎实施延迟分娩时，需严密监测超声及凝血功能。一旦确诊2、3级胎盘早剥应及时终止妊娠，根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎先露及胎产式等，决定终止妊娠的方式。积极使用促宫缩药物，采用子宫压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制产后出血，纠正凝血功能障碍，防治肾功能衰竭等。

03双胎妊娠期糖尿病

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是双胎常见合并症之一。但关于双胎妊娠是否为GDM的高危因素存在争议［40-41］。原因是分析过程中混杂因素较多，如高龄和肥胖等。2018年加拿大的一项大规模回顾性病例对照分析中在调整潜在的混杂因素后，双胎孕妇总体GDM发生率和饮食治疗的GDM发生率仍高于单胎妊娠，提示双胎妊娠是GDM的独立危险因素［42］。

3.1    预测    孕妇年龄≥35岁、非白种人、慢性高血压是双胎妊娠GDM的危险因素［43-44］。孕前肥胖是双胎GDM的独立危险因素［43］。此外，双胎受孕方式、卵性分类、胎儿性别均为GDM的影响因素。与自然受孕双胎相比，辅助生殖技术助孕双胎GDM发生风险增加［45］。双卵双胎较单卵双胎更易发展成GDM（RR=8.6，95%CI 3.5～21.0）［46］。MC双胎中孕育女性胎儿的孕妇GDM发生率增高（18.6% vs. 8.6%，P=0.028）［47］。

目前尚无明确临床价值的双胎GDM预测标志物及模型，相关研究报道也较少。11～14孕周血清标志物评估可能有助于双胎GDM的预测，包括妊娠相关血浆蛋白-A（PAPP-A）和胎盘蛋白13（PP13）［48］。

3.2    管理    一项研究总结了美国、加拿大、英国、法国、德国以及澳大利亚和新西兰、国际妇产科超声学会（ISUOG）和国际妇产科联盟（FIGO）的双胎临床指南，提出目前为止这些指南中尚未对双胎GDM具体治疗提供针对性建议，且单胎GDM筛查试验的诊断标准可能并不适用于双胎，双胎GDM筛查试验诊断阈值可能高于单胎［49］。因此，探索适合双胎GDM的诊断标准和标准化的治疗方案迫在眉睫。

临床需加强对双胎孕妇GDM高危因素筛查，进行积极干预和密切监测，包括孕期体重管理、子痫前期监测等。不孕症、产前超重或肥胖以及糖尿病家族史是双胎GDM孕妇产后血糖代谢异常的风险因素［50］，对于这类孕妇产后需要进行长期的血糖随访。

04双胎产后出血

产后出血是分娩严重并发症［2］。双胎妊娠子宫肌组织过度伸展、双胎相关并发症发生率增高（如妊娠期高血压疾病、胎盘早剥）等原因，导致产后出血的风险较单胎显著增加［51］。一项多中心研究数据显示，单胎、双胎妊娠产后出血发生率分别为0.75%和2.65%，双胎产后出血发生率约为单胎的3～4倍［52］。

4.1    高危因素    辅助生殖技术是双胎产后出血的独立危险因素［53］。2022年法国一项前瞻性、基于人群的双胎研究数据发现，双胎妊娠中严重产后出血的风险与双胎出生体重之和呈线性相关，双胎出生体重之和每增加500 g，严重产后出血的风险增加36%［54］。一项荟萃分析发现，发生严重产后出血的孕妇分娩前血小板计数较低［55］，血小板减少、纤维蛋白原水平降低是双胎产后出血的独立危险因素［53，56］。

此外，子痫前期、HELLP综合征、前置胎盘、胎盘植入性疾病、全身麻醉、孕妇年龄、白蛋白水平、既往剖宫产次数、既往宫腔操作次数、孕周≥39周、产程中使用缩宫素或产程时间超过24 h等均是双胎产后出血的高危因素［53，56-57］。肥胖是双胎产后出血超过1500 mL的显著危险因素［58］。

4.2 预测和管理    已报道的双胎产后出血预测模型主要是结合母体多种高危因素建立［56，59］，多为回顾性分析，样本量小，缺乏多中心研究，数据分析存在偏倚等，尚不能在临床广泛应用。

一项包括30例研究对象的随机对照研究发现［60］，双胎剖宫产比单胎需要更大剂量的缩宫素。前列腺素类药物相比于缩宫素在双胎产后出血高危人群中的效果更佳［61］。双胎剖宫产时针对药物治疗效果不佳的子宫收缩乏力，采取快速压迫缝合，可在不显著增加产妇并发症的情况下减少产后出血量［62］。双胎经阴道分娩时第三产程的正确处理包括新生儿出生后及时给予缩宫素、控制性脐带牵引和胎盘分娩后的子宫按摩［63］。

加强对双胎产后出血高危因素的识别、合理使用药物、提高助产及剖宫产手术技巧、掌握各种止血手术方法，可减少产后出血引起的母儿不良结局。

05双胎妊娠母体镜像综合征

镜像综合征是胎儿水肿的罕见母体并发症，表现为胎儿水肿、胎盘水肿及母体水肿“三联征”。DC双胎之一胎儿水肿（免疫性因素、非免疫性因素），MC双胎双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）Ⅳ期、双胎贫血-多血质序列征（twin anemia polycythemia sequence，TAPS）、双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPS）等若出现胎儿水肿，均可能出现母体镜像综合征。90%镜像综合征患者可出现一种或多种潜在威胁生命的并发症，包括产后出血、心力衰竭、肺水肿和肾功能不全等，其中产后出血发生风险可高达45%，43%的镜像综合征继发产后出血产妇需要输血治疗［64］。

双胎镜像综合征的预测研究较少。尿酸、乳酸脱氢酶和D-二聚体水平升高可能有助于预测镜像综合征［65］。血管内皮生长因子受体-1、内皮素、sFlt-1升高，PlGF增加，sFlt-1/PlGF比值下降均被认为与镜像综合征的发展有关［66-67］。

双胎镜像综合征发生率低，仅有零星病例报道，临床管理尚未形成共识。针对胎儿水肿的发病原因进行宫内治疗，能够有效缓解母体的镜像综合征相关症状［68］。宫内治疗包括针对快速心律失常引起的胎儿水肿使用抗心律失常药物［69］，针对胎儿贫血引起的胎儿水肿进行宫内输血术［70］，针对胎儿大量胸腔积液进行胸腔羊膜腔置管引流［70］、选择性减胎［71］、TTTs Ⅳ期接受胎儿镜下激光电凝术治疗［72］等。对于无法进行上述治疗的胎儿水肿，可以通过提前终止妊娠使镜像综合征得以缓解。此外，胎儿水肿自行缓解或水肿胎儿死亡后，母体镜像综合征也可自然消退。关于镜像综合征的母体治疗措施有限，效果欠佳。临床对症治疗包括纠正低蛋白血症、利尿等，同时需密切监护肺水肿、心衰等严重并发症的发生。

综上，双胎严重母体并发症和合并症的高危因素研究及预测任重而道远。临床医生需要对有高危因素的双胎人群进行严格管理[73]。未来需要开展更多高质量多中心的前瞻性研究。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2025年2月 第41卷 第2期

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