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近年来，随着科学技术的不断进步，脑卒中康复领域出现了一种新的治疗手段，即重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）。rTMS 作为一种非侵入性的神经调控技术，通过磁场刺激特定脑区，为脑卒中康复带来了新的希望和潜力。rTMS 能够促进神经可塑性、重建病损区功能，从而改善患者的运动、语言和认知功能。
本文从rTMS 的基本原理、rTMS 在脑卒中康复中的作用机制、临床应用、参数设置和康复方案设计优化、临床实践中存在的问题和展望进行综述，以期为脑卒中的临床康复及相关研究的开展提供一些参考。
1. rTMS的基本原理
rTMS主要是利用磁场在大脑中产生的临时电流调节神经元的兴奋性和抑制性，继而调控大脑功能，这对于一系列神经精神疾病具有潜在的治疗效果。rTMS 对神经元活动的调节是一个复杂而多样的过程，涉及突触可塑性、神经网络改变以及神经递质释放等多个方面。
①突触可塑性。突触可塑性是指神经元之间连接强度的可变性，包括长期增强和长期抑制。rTMS 可以通过影响突触可塑性，改变神经元之间的连接效率。rTMS刺激后，突触前神经元兴奋或抑制，从而改变突触后神经元的可塑性，这一改变可能通过改变突触后膜电位、神经递质释放或突触后信号传导途径等方式实现。
②神经网络重塑。神经网络是由大量神经元相互连接而成的复杂网络。rTMS刺激可以改变特定脑区的兴奋性或抑制性，继而通过增强或减弱特定脑区之间的连接效率来影响与之相连的神经元和脑区，进而改变整个神经网络的功能和活动模式。
③神经递质释放。神经递质是神经元之间进行信息传递的化学信号物质。rTMS 刺激可以改变受刺激区域神经元的兴奋性，从而影响神经递质的合成、释放和再摄取等过程。不同的刺激参数可能对神经递质系统产生不同的调节效应，继而影响神经元的活动状态。
这些机制的相互作用使rTMS 能够产生广泛的神经调节效应。具体的效应取决于刺激参数、刺激位置以及个体差异等因素。例如，高频刺激可以增强特定脑区的兴奋性，促进相关功能的提升；而低频刺激则可以抑制特定脑区的兴奋性，减轻异常活动或过度兴奋。需要注意的是，目前对于rTMS的作用机制还存在许多未解之谜，而且在不同脑区和功能状态下可能存在差异，rTMS 技术对神经元活动的精确作用机制还有待进一步研究。
2. rTMS在脑卒中康复中的作用机制
rTMS 在脑卒中康复中的作用机制很复杂，涉及多方面的神经可塑性和功能重建，主要有：①神经可塑性增强。脑卒中后神经可塑性的恢复对于康复至关重要。rTMS可以通过刺激特定脑区，提高局部神经元的活跃性，促进神经突触的重组和重新连接，促进受损区域的功能重建和代偿机制的形成。
②神经网络重建。脑卒中会破坏神经网络的正常连接和通信，导致功能缺失。rTMS可以刺激脑卒中受损区域，激活相邻和相关脑区，在一定程度上重建受损神经网络。rTMS还可以刺激联合脑区增强受损区域与其他脑区之间的连接，促进信息传递和功能重建。
③神经抑制与解除。脑卒中后可能会出现过度的神经抑制现象，导致受损区域附近的神经活动受阻。rTMS 可以通过刺激抑制性脑区，如受损大脑半球对侧区域，来减轻这种抑制作用，从而增强受损区域的活跃性和功能恢复。
④神经传导增强。rTMS 刺激受损区域可增加神经元之间突触传导效率，从而加强神经元之间的信息传递和协同工作，促进受损区域功能恢复。
3. rTMS在脑卒中康复中的应用
3.1 在运动功能康复中的应用
在脑卒中运动功能康复中，rTMS 可以通过以下方式加以应用：
①运动恢复。脑卒中患者常常存在运动功能障碍，如肢体无力、肌肉协调性下降等。rTMS 可以通过刺激患者的受损运动皮质，增强神经可塑性，促进运动功能的恢复。研究表明，rTMS可以增加受损运动区域的兴奋性，激活周围神经连接，从而促进运动功能的重建和恢复。
②肌肉功能改善。脑卒中患者往往存在肌肉功能受损、肌力减弱、肌肉协调性下降等。rTMS可以刺激运动皮质，增加肌肉的激活和收缩，有助于改善肌肉功能。例如，对运动皮质进行高频rTMS刺激，可以增强运动神经元的放电，促进肌肉的收缩和力量的增加。
除了单独应用，rTMS 还可以与其他康复方法结合应用。常见的联合应用方式包括物理疗法、语言、认知训练。rTMS和其他康复方法的联合应用可以实现多个康复目标的同时改善，提高康复效果。然而，联合应用的具体方案需要根据患者的个体情况进行定制，并且需要在专业医生的指导下进行。此外，联合应用时还需要注意不同康复方法的适应性和相互配合，以避免可能的副作用或冲突。
3.2 在语言功能康复中的应用
rTMS 在脑卒中语言功能康复中的应用已经显示出潜力，特别是失语患者的语言恢复和语言流利性改善。通过刺激与语言功能相关的脑区，rTMS可以对语言网络进行调控，促进神经可塑性和语言功能的恢复。rTMS可以通过以下方式加以应用：
①语音产生功能恢复。rTMS 可以刺激受损的语音产生区域，如布罗卡区（Broca's area），以提高患者的发音能力。研究发现，rTMS刺激布罗卡区可以增加运动皮质的兴奋性，激活与语音产生相关的神经网络，从而促进患者的发音功能的恢复。
②语音理解功能恢复。rTMS 可以刺激与语言理解相关的脑区，如Wernicke 区（Wernicke's area），以提高患者的语音理解能力。研究表明，通过刺激Wernicke 区，rTMS 可以增强患者的语义处理和语音理解能力，帮助他们更好地理解和解释语言信息。
此外，rTMS 还可以对整个语言网络进行调控，从而改善语言流利性和语言表达能力。语言网络涉及多个脑区的协同工作，包括布罗卡区、Wernicke 区以及它们之间的连接。研究表明，rTMS可以增强这些脑区之间的连接，促进信息传递和语言流畅性的改善。关于rTMS对语言网络调控作用的研究主要集中在以下几个方面：
①神经可塑性。rTMS可以增加神经元的兴奋性和突触可塑性，促进语言网络中神经元活动和连接重组。这种神经可塑性的增强可以加速失语患者的语言恢复和语言网络的重建。
②网络连接性。rTMS可以调节语言网络中不同脑区之间的连接强度和有效性。通过刺激特定的连接路径，rTMS 可以增强脑区之间的信息传递，加强语言网络的协同工作。
③抑制控制。rTMS 还可以通过抑制性刺激，调节语言网络中的抑制过程。某些语言障碍可能与抑制控制的缺陷有关，而rTMS可以帮助恢复正常的抑制过程，从而改善语言功能。尽管rTMS在脑卒中语言功能康复中的应用前景广阔，但仍需进一步的研究来确定最佳的刺激参数、刺激位置和康复方案。
3.3 在认知功能康复中的应用
rTMS 在脑卒中认知功能康复中的应用日益受到关注，特别是注意力、记忆和执行功能的康复。通过刺激与认知功能相关的脑区，rTMS可以调节脑网络的重塑和神经可塑性，促进认知功能的恢复和提高。rTMS可以通过以下方式加以应用：
①注意力功能改善。脑卒中患者常常伴随注意力功能下降，如分散注意力困难、注意力集中能力减弱等。研究发现，rTMS刺激前额叶皮质可以增强其功能，改善患者的注意力表现。
②记忆功能改善。脑卒中患者的记忆功能常常受损，包括工作记忆、语义记忆和空间记忆等。rTMS可以刺激与记忆功能相关的脑区，如颞叶皮质，以促进记忆功能的恢复。研究表明，rTMS 刺激颞叶皮质可以增加其活性，促进神经突触的重组和记忆功能的改善。
③执行功能改善。脑卒中患者的执行功能常常受到影响，如计划、决策和问题解决能力下降。rTMS可以刺激与执行功能相关的脑区，如前额叶皮质，以改善患者的执行功能。研究发现，rTMS刺激前额叶皮质可以增加其兴奋性，促进执行功能的提升和决策能力的改善。
4. rTMS的参数设置和康复方案设计的优化
rTMS的参数设置和康复方案设计对于脑卒中康复的效果至关重要。优化rTMS 的参数可以提高rTMS 在脑卒中的康复效果和个体化治疗效果。以下是脑卒中康复治疗过程中rTMS 参数设置和康复方案设计的一些优化考虑：
①刺激位置的选择。刺激位置是rTMS参数设置中的关键因素之一。根据脑卒中后的受损区域和受影响的功能选择刺激位置，以确保刺激目标区域的准确性。脑成像技术，如fMRI 和DTI，可以提供有关受损区域和相关脑网络的定位信息，帮助确定刺激位置。
②刺激强度和频率。刺激强度和频率是调节rTMS效果的重要参数。通常，高频刺激（如10 Hz）可以增强神经元的兴奋性，而低频刺激（如1 Hz）则可以减弱神经元的活动。应根据康复目标和患者的具体情况，选择合适的刺激强度和频率，以达到最佳的康复效果。
③刺激持续时间和频次。刺激持续时间和频次也是重要的参数。研究表明，较长时间的刺激（如30 min）可能比较短时间的刺激（如10 min）具有更好的康复效果。此外，刺激频次（每周的刺激次数）也需要考虑，通常需要一系列刺激以实现持久的康复效果。
④康复方案的个体化。每个脑卒中患者的情况都是独特的，因此康复方案需要个体化设计。应根据患者的康复目标、受损程度和康复阶段制定个性化的康复方案。康复方案可以包括rTMS 与其他康复方法的联合应用，如物理疗法、语言治疗和认知训练，以最大程度地提高康复效果。
⑤康复效果的评估和监测：在rTMS脑卒中康复过程中，定期评估和监测康复效果至关重要。通过使用标准化的认知和功能评估工具，监测患者的病情进展和康复效果，并且对康复方案进行必要调整，可帮助优化rTMS参数设置和康复方案，以满足患者的特定需求。
⑥安全性和副作用。尽管rTMS通常被认为是一种相对安全的非侵入性治疗方法，但在一些情况下也可能会出现一些轻度和暂时的不良反应。这些反应包括
为了确保安全性，需要确定适当的刺激参数，还需要密切监测患者的反应和可能出现的副作用，并且及时采取必要的措施。这些措施可以包括根据患者的具体情况进行个性化的治疗调整，或在必要时暂停或调整刺激的强度和频率。此外，特定患者群体可能对rTMS 治疗具有不同的反应和潜在的风险。例如，那些具有心脏起搏器、金属植入物或其他潜在干扰物的患者需要特别小心，以避免不良事件的发生。因此，在实施rTMS 治疗之前，必须对患者进行全面地评估，确保其符合适用的安全标准。应采取适当的预防措施和监测机制最大限度地降低患者在接受rTMS 治疗过程中可能面临的风险，确保其安全性和疗效的最大化。
5. 临床实践中存在的问题和展望
目前，尽管rTMS在脑卒中康复中显示出了潜力，但仍面临一些临床实践问题。这些问题主要包括：
①个体差异。每个脑卒中患者的情况都是独特的，包括受损程度、康复目标、康复阶段等。个体差异可能导致rTMS的效果在不同患者之间存在差异。因此，需要更多的研究来了解不同个体对rTMS的反应和适应性，以确保个体化康复方案的设计和参数设置。
②治疗持续时间。rTMS在脑卒中康复中的治疗持续时间仍然是一个有争议的问题。目前尚不清楚rTMS 治疗的最佳持续时间，以及何时可以停止治疗。一些研究表明，较长时间的rTMS 治疗可以产生更持久的康复效果，但具体的治疗时长需要进一步研究来确定。
③康复效果的预测。目前尚缺乏有效的方法来预测rTMS在脑卒中康复中的效果。虽然一些因素，如受损区域的定位、康复阶段和康复目标等，可能对康复效果产生影响，但仍需要更多的研究来识别有效的预测指标，以便为临床实践提供更具针对性的治疗选择。
④联合应用的最佳策略。rTMS通常作为综合康复计划的一部分，与其他康复方法结合使用。然而，目前尚不清楚rTMS 与其他康复方法的最佳组合策略。联合应用时需要考虑不同方法之间的时间安排、次数、顺序等因素，以实现最佳的康复效果。
⑤长期效果的维持。尽管rTMS在短期内可能产生积极的康复效果，但其长期效果的维持仍然需要更多的研究。
随访研究可以提供更多关于rTMS治疗的长期效果和持久性信息，以评估其在脑卒中康复中的实际临床应用潜力。面对这些临床实践问题，进一步的研究和临床实践经验积累是必要的。通过更深入的研究和大规模的临床试验，可以解决这些问题，并且为rTMS 在脑卒中康复中的最佳实践提供更具体和个体化的指导。此外，加强跨学科合作，结合神经科学、康复学、心理学等领域的专业知识，也将有助于解决这些问题并且推动rTMS在脑卒中康复中的进一步发展。
来源：黄蓉,王良意,王晓亚.重复经颅磁刺激在脑卒中康复治疗中的应用[J].神经损伤与功能重建,2025,20(08):487-490.DOI:10.16780/j.cnki.sjssgncj.20230516.
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