作者：梁雅坤，首都经贸大学经济学院；韦志荣，刘婷红，首都医科大学附属北京儿童医院功能神经外科
癫痫是一种常见的神经系统疾病，约30%的患者为药物
神经调控手术包括迷走神经刺激（vagus nerve stimulation，VNS）、反馈式神经刺激（responsive neurostimulation，RNS）和脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）等。毁损性手术主要包括热凝毁损和电离毁损，其中激光间质热疗（laser interstitial thermal therapy，LITT）和立体定向放射外科治疗是毁损性手术的代表性方法。离断性手术包括胼胝体切开和脑叶或大脑半球离断术，后者与切除性手术相当，本文主要分析胼胝体切开术。
1. 成本效益对癫痫外科开展的影响
癫痫外科的有效性和安全性已经得到临床验证。然而，癫痫外科术后癫痫控制带来的医疗资源使用率减少和费用降低，是否可以抵消癫痫外科手术的高昂费用尚不确定。癫痫外科手术决策是一个复杂的过程。除了从医疗角度明确是否需要手术及进行何种手术之外，手术费用也是重要的影响因素。
即使在高收入国家，癫痫外科干预措施的临床应用仍明显不足，在中低收入国家，高昂的医疗成本与有限医疗资源间的矛盾更亟待解决。但总体中低收入国家癫痫外科术后无发作率和生活质量改善与高收入国家相当，同样可以开展癫痫外科手术。有说服力的成本效益数据可帮助“弥合差距”，推动医疗资源向早期、广泛地为患者提供合理的癫痫治疗选择。
成本效益分析通过量化手术的长期健康收益与医疗成本，成为优化临床决策与卫生资源配置的重要工具。成本效益对手术决策的影响体现在多个层面：医疗成本、质量调整生命年（quality-adjusted lifeyear，QALY）增益、增量成本效益比（incremental cost effectiveness ratio，ICER）等。
QALY是衡量健康干预效果的指标，结合了生存时间与生活质量，一个QALY表示在完全健康状态下生活1年，或通过治疗将较低生活质量状态调整为更高质量状态后的等效健康年；ICER 是评估新干预相较于旧方案每增加1 QALY所需的额外成本，不同地区的ICER会存在差异。具有成本效益就是ICER低于该设定的阈值，较低的ICER 表示更高的成本效益，不同地区的ICER阈值不同，可能导致癫痫外科在一些地区具有成本效益，而另外一些地区不具备成本效益。
2.不同年龄癫痫外科的成本效益分析
开颅手术与VNS治疗不仅在癫痫控制方面显著优于单纯ASMs，治疗费用的下降也有明显优势。大多数研究都认为癫痫外科具有良好成本效益，每位术后癫痫无发作患者的ICER 为479 275 美元（90 874美元/QALY），每年无癫痫发作患者的ICER为4 202美元，手术治疗DRE患者具有成本效益，从经济角度应努力提高DRE 癫痫患者手术治疗机会。
2.1 成人癫痫外科
90%研究表明手术和神经刺激器治疗与符合手术条件的DRE成年人ASMs治疗相比，癫痫外科有更优的ICER，具有成本效益。此外，神经调控治疗也是治疗DRE的潜在优化的成本效益疗法，支持对符合条件的DRE候选人尽早考虑手术干预和神经刺激装置。法国的队列研究显示手术组1年和5年癫痫无发作率均显著高于ASM治疗组（P<0.001），且在入组后第3年的直接成本显著降低，手术组在入组后9~10年之间具有更优的成本效益，如果考虑到非医疗成本，则会在更早时间就具备成本效益优势。
一项纳入7 835例成人局灶性DRE患者的5年回顾性随访研究结果显示，135例接受癫痫外科手术的患者术后住院、急诊和门诊就诊率低于ASMs治疗组，受试者的平均年成本降低，降低直接医疗费用和医疗资源利用率。
一项来自加拿大的研究纳入372例癫痫外科和258例ASMs治疗的DRE患者，手术组术前和术后短期的医疗成本高于ASMs治疗组，但手术组患者术中长期的医疗成本较低，总体手术后的前7年，手术患者的累计成本高于ASMs治疗患者，但从8年后开始，手术患者成本降低，证明了癫痫外科具体长期成本效益。
2.2 儿童癫痫外科
儿童癫痫外科的成本效益存在不同的认识。对于儿童DRE患者，癫痫外科比ASMs治疗儿童患者的癫痫无发作率高，ICER低于阈值，具有成本效益，所以，在适合手术的DRE儿童中，选择癫痫手术而不是继续单纯ASMs治疗的临床成本效益更优。另外，有研究显示，尽管癫痫外科费用高昂，前两年的手术和ASMs治疗的总体成本相似，相对于ASMs治疗的DRE儿童，没有短期的成本效益优势，但如果评估超过2~3年，癫痫手术可能具有更优的成本效益，特别是癫痫外科术后癫痫无发作率高，癫痫无发作患者的癫痫外科成本更低。
然而，另有研究通过决策分析模型评估癫痫手术相对于继续使用ASMs治疗的105例儿童DRE成本效益，结果显示癫痫外科手术显著减少了癫痫发作，改善了生活质量，但比单纯使用ASM治疗更昂贵。不过，将医疗保健视角之外的益处（包括就学、误工等）纳入考虑，可能会引发更具说服力的成本效益论证。
3. 术前评估的经济效益分析
术前评估是癫痫外科最重要的部分，也是高昂医疗费用的重要组成部分。通过评估癫痫外科术前评估直接医疗成本和间接成本在生命周期内的成本效益，结果提示即使手术概率仅为5%，难治性癫痫患者的术前评估也具有成本效益。
3.1 头皮EEG
在中低收入国家，头皮
3.2 影像学
3.2.1 MRI
基于69例患者癫痫外科治疗的DRE患者资料，对比MRI与EEG、PET的成本效益和预测价值，结果显示MRI成本适中（费用为EEG 3倍或PET 的0.5 倍），并且对结构性病变检测价值最高，当其与EEG结合时，该组合的成本/阳性预测值比值优于单独PET检测。
3.2.2 SPECT
SPECT 在癫痫手术决策中的成本效益高度依赖患者癫痫亚型，SPECT在颞叶内侧癫痫（MTLE）中的定位率（77.3%）显著高于颞叶外癫痫（ETLE，46.2%）（P=0.006），但对MRI阴性患者的诊断价值有限。因此，SPECT更适合用于资源有限地区的癫痫外科病例筛选（如MTLE伴病灶性异常），而非广泛筛查。
3.2.3 PET
18F-FDG PET在MRI与视频脑电图定位致痫区结果不一致时具有显著成本效益。O’Brien 等的研究纳入了176 例DRE 患者，比较PET和其他术前检查（VEEG、MRI、SPECT）的成本和效果。结果显示PET的癫痫灶定位率高达75%，高于SPECT、MRI和VEEG。在VEEG/MRI检查结果不明确的情况下，增加PET 与SPECT 的ICER 分别为84，703和104，078美元，PET具有成本效益。此外，在MRI 和VEEG 结果矛盾时，联合PET 与侵入性EEG，可提高手术成功率（63.8%），且长期评估时更具成本效益。
3.3 脑磁图
Berrigan等在DRE患者中使用脑磁图指导颅内电极植入的成本效益分析显示，尽管脑磁图的检查费用较高，但在长期随访中，脑磁图的ICER 为14 300加元/QALY，低于预设阈值。并且，其精确定位能力（减少电极数量）和手术成功率提升（47%无发作率）使其成为合理选择，尤其在MRI阴性或复杂网络癫痫中，MEG可避免盲目植入，间接降低并发症风险。总体来说，针对需要颅内电极植入的DRE患者，脑磁图的使用具有成本效益。
3.4 颅内电极脑电图
颅内电极脑电图分为立体定向脑电图（stereoelectroencephalography，SEEG）和硬膜下脑电图（subdural electroencephalogram，SDEEG）。一项来自匈牙利的研究显示，SEEG和SDEEG的ICER均低于匈牙利的成本效益阈值，表明这两种颅内电极脑电图在匈牙利医疗体系中具有成本效益。
通过决策分析模型比较了SEEG和SDEEG的成本效益，两者在并发症率和总费用等方面无明显差异，但在75%~88% 的情况下具有成本效益，SEEG 相较于SDEEG的ICER为12 630美元/阳性结果，并且在癫痫灶定位和手术效果方面表现更优，表明SEEG是一种具有成本效益的技术。尽管SEEG需要两次住院，而SDEEG仅需一次住院，但在儿科DRE患者中总围手术期费用无明显差异，且SEEG患者的平均ICU停留时间和手术室时间显著更短。机器人辅助SEEG的手术时间缩短36%，且电极定位精度提高，所以，尽管直接成本增加10%，但其效率优势在大型医疗中心可能抵消额外支出。
4. 不同手术方式的成本效益分析
4.1 切除性手术的经济效益分析
美国87 368例难治性癫痫患者中2.5%（2 199例）进行了切除性手术，经济原因是影响开颅手术主要的因素。癫痫切除手术当年医疗费用中位数为140 322美元，但与癫痫切除手术前5年相比，手术后5年的每人每年医疗费用大幅下降（P<0.000 1）。而且，这种下降可见于所有切除性癫痫手术亚组：儿童或成人、颞叶或颞叶外、硬膜下脑电图监测或立体脑电图监测或无颅内监测。研究显示在美国的私人保险患者中，切除性癫痫手术患者在随后几年大大降低了医疗资源利用率，有助于控制癫痫领域的成本。
4.1.1 前颞叶切除术
前颞叶切除术（anterior temporal lobectomy，ATL）是癫痫外科中最常见的切除性手术方式。一项印度的研究对比了119 例ATL 和79 例单纯ASMs 难治性颞叶癫痫患者的对比，发现单纯ASMs治疗患者长期药物治疗费用达到5 000美元，手术组术后无发作率为70%，术后无发作患者的一次性手术支出费用为1 200美元，并且有更多的机会就业和获得收入，提示ATL对难治性前颞叶癫痫患者具有更好的成本效益。
美国学者应用半马尔可夫模型来评估ATL手术的医疗成本在生命周期内的成本效益，结果发现与仅ASMs治疗的难治性颞叶癫痫患者相比，癫痫手术具有成本效益，长远分析可显著节省医疗费用，而且多获得3 个QALY。从社会角度来看，手术在3年内变得具有更好的成本效益，所以，手术治疗具有明显的长期成本效益。另外，ATL与骨科膝关节置换术或心脏科的冠状动脉球囊血管成形术的ICER相当，也说明ATL具有成本效益。
4.1.2 半球性手术
半球性癫痫在儿童癫痫中并不少见，大脑半球切除或离断性手术术后无发作率高，日益得到重视和推广应用。Lin等统计分析了荷兰552家医院半球性癫痫外科手术情况，发现随时间进展半球性癫痫外科手术数量（P=0.05）和医疗费用（P=0.015）均有显著增加。SánchezFernández等报道半球切除术当年DRE患者医疗费用达到260 983美元，但与半球切除术前的5年相比，术后5年的医疗费用大幅下降。
4.2 神经调控手术的经济效益分析
对于不适合切除手术的患者，神经调控手术成为重要选择。与常规治疗相比神经调控整体呈潜在经济性，但长期证据仍显不足，尤其是DBS的疗效稳定性与RNS的成本效益数据亟待补充。基于荷兰的马尔可夫模型揭示，VNS与DBS的ICER均接近该国支付意愿阈值，但假设失访者均为治疗无效者，DBS的ICER将明显突破成本效益边界，换言之，患者定期随访和疗效持续性对于保持DBS的成本效益结论至关重要。
神经调控手术对于难治性癫痫患者的意义除了成本效益外，更体现在对患者临床结局和生活质量的改善上，这种较高的疗效直接转化为患者QALY的提升，改善患者参与日常生活和社会活动的能力。
4.2.1 VNS
VNS 治疗的包括Lennox-Gastaut综合征儿童在内的DRE患者进行2~5年随访，术后年均癫痫直接医疗成本较术前下降超过50%（P=0.018），术后康复费用、照护成本等非医疗成本也明显下降，且住院时间和门诊就诊次数减少，住院费用下降（减少急诊和住院天数），且可在两年左右抵消植入手术的成本。同时提升生活质量，不仅减少发作，还改善患者的心理状态、认知能力，提高社会参与度，QALY提升，使其成为经济可接受的干预措施。
Kuba等在非病灶性颞叶外癫痫患者中比较了VNS或切除性手术与继续ASM治疗的成本效益，显示VNS和手术均能降低癫痫相关医疗成本，提示VNS可作为手术禁忌患者的可行替代方案。
4.2.2 DBS 与RNS
Ganguli 等报道DBS 治疗的DRE患者在1年随访时平均发作减少40%，3年随访时67%的患者发作减少50%以上，完全无发作率达到13%（n=110），并可以提高患者生活质量，但其初始设备成本较高，长期随访需关注设备维护费用。Youngerman等基于9年的RNS数据进行了决策模型分析，发现RNS 相较于持续ASMs 治疗的ICER为28 825~46 596美元，多数低于ICER阈值，提示RNS具有成本效益。
美国大型医疗理赔数据库的真实世界数据显示，VNS 术后两年的总医疗成本较RNS 和DBS 低41%~50%，主要源于植入手术时住院费用的大幅减少（VNS 多门诊植入，而RNS/DBS 需住院），另外，VNS治疗的患者在随访期间的住院次数明显少于接受RNS/DBS治疗的患者。这表明VNS不仅降低了医疗费用，也反映出患者临床状况的改善（如癫痫发作减少或减轻，导致较少的住院治疗）。基于目前经济学证据，癫痫患者应优先考虑VNS，同时推动DBS的成本效益研究，整合生活质量与经济评价工具，制定个体化治疗决策。
4.3 毁损性手术
毁损性手术是局灶性DRE 患者的补充治疗手术，在颅内小病灶相关的DRE的治疗方法有微创优势，特别是LITT治疗目前在美国和我国均呈逐年增加的趋势。
4.3.1 LITT
Sacino 等分析了12 例LITT患儿（8 例无癫痫发作）的成本效益，QALY 提升2.11，而ICER 为22 211 美元/QALY。与颞叶癫痫ATL相比，LITT住院时间更短，并发症更少，从而降低治疗费用，具有较好的成本效益，可以成为传统ATL 手术的替代治疗。但有也研究显示LITT较ATL 提高0.08 个QALY，而ICER 为94 350 美元/QALY，所以LITT 的成本效益还需更多研究确定。
4.3.2 立体定向放射外科
立体定向放射外科治疗前颞叶癫痫的短期随访中，立体定向
4.4 胼胝体切开术
Abel 等对比了VNS 与胼胝体切开术在Lennox-Gastaut综合征的成本效益，胼胝体切开术在降低癫痫发作方面优于VNS，但胼胝体切开术的额外成本高，VNS在1年随访内更具成本效益，而胼胝体切开术长期更有优势。LITT还可以替代开颅手术完成胼胝体切开，两种手术方法在癫痫控制方面无显著差异，LITT患者的住院时间更短、出血更少，但花费更大，可及性低。
5. 结论
癫痫外科作为DRE的主要治疗方案，成本效益分析是优化癫痫外科临床决策的重要工具。无论是在术前检查评估、成人癫痫或儿童癫痫、切除性手术或神经调控手术都具有较好的成本效益，特别是长期的成本效益。对于考虑神经调控治疗的DRE患者，VNS具有更好的成本效益。但立体定向放射外科和LITT等毁损性治疗是否具有成本效益还需要进一步研究。
来源：梁雅坤,韦志荣,刘婷红.癫痫外科的成本效益研究进展[J].中风与神经疾病杂志,2025,42(04):380-384.DOI:10.19845/j.cnki.zfysjjbzz.2025.0074.
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