作者：大连医科大学附属第一医院神经外科（尚玮，邓文涛，董斌）；大连市第三人民医院神经外科（任彤）；大连医科大学附属第二医院神经内科（常晓婷）

颅内动脉瘤(intracranial aneurysms，IAs)是一种临床上较为常见的对人类健康构成重大威胁的脑血管疾病。由多种原因导致的动脉瘤破裂，血液流入脑脊液中，形成蛛网膜下腔出血(subarachnoid haemorrhage，SAH)，动脉瘤破裂所致的SAH 约占自发性SAH 的85%。

近年来，动脉瘤破裂的发生率正逐年上升，目前仅次于脑出血和脑血管栓塞，在所有脑血管意外中位居第三位。据报道，IAs 破裂患者30 d 内病死率超过40%，且具有较高的致残率。前交通动脉复合体包括前交通动脉和与之相连的两侧大脑前动脉A1 段及其各穿支血管，它位于视交叉上方，毗邻下丘脑等重要部位，此处血管存在诸多转折和分叉，解剖结构复杂，且该区域血管变异较多，据统计，前交通动脉瘤(anterior communicating artery aneurysms，ACoAAs)发生率在所有类型脑动脉瘤所占比例约为1/3，是最常见的颅内动脉瘤发生部位和SAH 来源，并且在年轻人群中，ACoAAs 破裂更为常见。

由于前交通动脉是沟通两侧前循环的重要中间血管，一旦动脉瘤发生破裂，往往出血汹涌，病情急剧加重，且短期内再发破裂风险高，往往预后不佳。近年来，随着技术的发展和材料的革新，血管内介入治疗破裂ACoAAs 技术已经日趋成熟。但即使在具有丰富经验的中心，这种治疗措施也必然伴随着严重的并发症风险。血管内治疗破裂ACoAAs 的手术相关并发症主要包括缺血性和出血性并发症。

回顾既往文献，栓塞中再破裂(intraprocedural rupture，IPR)事件概率约为0.8% ~ 5.2%，其主要的发生原因包括弹簧圈尺寸过大或材料过硬、过度追求致密栓塞和术中操作不慎导致微导丝微导管移位等。此外，血管内治疗破裂ACoAAs 所面临的难以回避的风险是需要长期抗血小板治疗，这可能会增加再出血风险，并为其他后续外科治疗如脑室外引流等带来障碍；缺血性并发症作为一种并不少见的并发症，是介入术后致死致残的主要原因，尤其是发生于SAH 患者的血管痉挛和出血触发凝血级联反应导致体内高凝状态可能会增加介入术中发生血栓栓塞事件的风险。

Nariai 等在一项大样本研究中发现，缺血性并发症的发生概率远高于其他手术相关并发症，其风险最高可达21%。因此，早期发现可能导致介入治疗破裂ACoAAs 患者发生手术相关并发症的危险因素，并提前制定决策，进行个体化的干预和治疗，对改善患者预后，降低致死、致残率具有重要意义。本文结合目前国内外研究进展，对血管内治疗前交通破裂动脉瘤患者手术相关并发症影响因素进行综述，希望能为临床医生的治疗决策提供参考。

1. 临床危险因素

1.1 高龄

临床相关因素与破裂ACoAAs 患者的预后密切相关。对于高龄患者而言，全身各器官功能均呈退行性变化，对急性SAH 的耐受力下降，术后肺部感染等并发症概率增加；且在介入手术中，高龄患者往往血管弹性及顺应性较差，常合并动脉粥样硬化及血管狭窄，增加手术难度及风险。然而，Ma 等在一项包括53 例样本的研究中证实，高龄并非影响临床结局的决定性因素，且血管内治疗应为老年群体破裂动脉瘤治疗的首选。高龄患者常合并高血压、糖尿病及心肺等基础疾病，因此其并不适合作为独立危险因素预测介入治疗破裂ACoAAs 患者的手术相关危险因素。

1.2 高血压

高血压可能是影响ACoAAs 患者预后的危险因素。Shang 等的一项包含344 例破裂ACoAAs 患者的大样本研究显示，高血压病史与栓塞术中再发破裂密切相关；而血压过低同样可能导致围手术期并发症风险，有研究发现血压过低与急性SAH 患者的预后密切相关，这是由于低血压会导致急性出血期脑灌注压不足，导致患者术后缺血风险增加，进而可能增加远期预后不良概率；因此，根据美国中风协会的建议，在动脉瘤破裂急性期，应尽可能将血压平稳控制在140 ~ 160 mmHg，以平衡血压相关的再出血与缺血风险。

1.3 术前意识障碍程度

Chen 等认为，患者术前严重的局灶神经功能障碍对预后有重要预测作用，因此急性SAH患者的基础状态对临床预后具有重要的预测价值。其中Hunt-Hess 分级和世界神经外科学会联盟量表( world federation of neurological surgeons scale，WFNSS)是评价该类患者入院时意识状态的主要临床分级指标。Hunt-Hess 分级中，根据患者的症状和体征分为0 Ⅴ级，随着Hunt-Hess 等级的增高，患者病情越严重；WFNSS 是建立在评分基础上对急性SAH 患者进行分级，分为Ⅰ Ⅴ级，分级越高患者的意识障碍越重。对于高级别的SAH 患者(Hunt-Hess 分级为Ⅳ级及以上或WFNSS Ⅲ级及以上)，由于重度意识障碍合并较严重的原发脑损伤，即使早期干预，总体病死率仍高达35%，且术后出现永久性生活依赖甚至死亡的风险亦明显高于低级别患者。

虽然高Hunt-Hess 分级和WFNSS 高评分与SAH 患者预后不良关系密切，但是以上传统的分级系统对患者临床状态的分型比较武断，各等级之间的界限不够明确，并且缺乏患者年龄、血压等客观因素对预后的影响。因此，需要更加准确、全面和个性化的SAH 患者临床状态分级量表，从而早期预测患者可能存在的预后不良状况，以及时采取个体化的干预措施。

1.4 脑血管痉挛

脑血管痉挛(cerebral vasospasm，CVS)是急性SAH 后的较为常见的血管反应，约70% 的SAH 患者行影像学检查均可发现不同程度的颅内血管痉挛情况。CVS 通常发生于出血后3 d 内，并于6 ~7 d 达到高峰并可持续约2 周及以上时间。持续性CVS 所致的迟发性脑损伤一直是导致患者临床预后恶化或死亡的重要原因，据统计，约15% ~30%CVS 患者可能出现头痛等临床症状并进展为迟发性脑梗死(delayed cerebral infarction，DCI)，其中重症比率约为20%。

2001 年Claassen 等基于SAH 时积血的厚度和分布范围提出了改良Fisher 分级，目前认为，这一分级评价指标对CVS 和迟发性脑血管痉挛具有较好的预测作用，并广泛应用于临床。在关于CVS 可能的发生机制的研究中，较为公认的假说主要包括以下几种：(1)氧合血红蛋白的始动作用；(2)内皮素的增多；(3)一氧化氮的减少；(4)炎症反应和氧化应激反应；(5)细胞凋亡机制等。随着对CVS 机制研究的不断深入，治疗方法和理念也在不断发展。

目前临床上应用较为广泛的包括：(1)“3H”疗法即“高血压、高血容量和高稀释度”；(2) Ca2 + 通道阻滞剂如尼莫地平等；(3)皮质类固醇；(4) 免疫抑制剂如环孢霉素等；(5) 他汀类药物；(6)手术清除颅内积血和释放血性脑脊液；(7)球囊成形术等。但是迄今为止，更合理且更确切的治疗CVS 的方案仍有待进一步探索。

2. 动脉瘤形态学因素

2.1 动脉瘤直径、瘤颈宽度和形状

动脉瘤直径是指瘤顶部与瘤颈平面的最大垂直距离，作为临床上较为直观和容易获得的形态学参数，目前其主要应用于评估破裂风险。国际未破裂颅内动脉瘤研究( international study of unruptured intracranial aneurysms，ISUIA) 指出，直径< 7 mm的颅内动脉瘤具有较低的破裂风险。然而，关于动脉瘤直径与介入治疗后患者预后的关系则常常被忽视。

李斐等的研究证实，动脉瘤瘤体直径> 10 mm 是血管内治疗ACoAAs发生脑缺血的危险因素；Choi 等在一项大样本的血管内治疗研究中发现，在破裂ACoAAs 组中，直径较大者具有更高的预后不良和再复发率。这可能是由于直径较大的ACoAAs 发生破裂出血后，往往出血汹涌，同时其解剖位置毗邻视交叉、胼胝体等重要结构，因而病情进展较快，更易产生严重的并发症。然而对于介入手术而言，小型动脉瘤(直径<5 mm)的技术难度更大。

特别是对于前交通动脉而言，由于其路径迂曲遥远，术中微导丝和微导管张力难以控制，在栓塞小型动脉瘤时容易发生“跳跃式前进”而刺破动脉瘤壁，既往已有研究证实较小直径是栓塞ACoAAs 时发生再破裂和远期预后不良的独立危险因素。随着介入治疗技术的发展，如中间通路导管的普及和支架辅助技术的成熟，栓塞治疗小型ACoAAs 的风险正日趋降低。

瘤颈宽度主要影响介入治疗方式。宽颈动脉瘤通常定义为瘤体/ 瘤颈<2 mm 或瘤颈> 4 mm 的动脉瘤，此类动脉瘤由于瘤颈过宽可能存在弹簧圈“逃逸”，因此不宜行单纯弹簧圈栓塞。Huang 等在一项包含658 例患者的大样本研究证实，宽颈动脉瘤栓塞术后患者远期预后不良的风险高于非宽颈动脉瘤，并且术后复发率显著增高。不规则的动脉瘤形状会导致血流动力学的紊乱，使其成为动脉瘤破裂的潜在因素并可能增加介入术中再破裂的风险。

然而，在一项针对破裂ACoAAs 的研究中，Fan 等没有观察到术中再发破裂事件和不规则形状之间有显著的相关性。这说明随着介入治疗技术的发展，如中间通路导管的普及和球囊以及支架辅助技术的成熟，栓塞治疗复杂形状的小型和宽颈ACoAAs的风险正日趋降低，因而仅凭传统的动脉瘤形态学参数预测破裂ACoAAs 患者的栓塞术后并发症风险是不全面、不准确的。

2.2 AR 值

AR 值的定义为动脉瘤瘤体长度与颈宽的比值，它反映了动脉瘤的形状特点。近些年来，随着血流动力学的不断进展，AR 值被越来越多地应用于ACoAAs 的研究。既往一项针对破裂ACoAAs 介入手术并发症的研究中，术中再破裂组的AR 值显著增高，阈值为0.899。这可能是由于高AR 值引起的复杂多变的壁面切应力变化，这种变化会抑制内皮细胞的增殖并促进其凋亡，它还可能与动脉粥样硬化病变和弹性蛋白的降解有关，从而削弱动脉瘤壁，增加其术中破裂风险。

此外，为了分析不同AR 值的血流动力学特点，Darkwah 等构建了多种ACoAAs 模型，他发现随着AR 值的增高，动脉瘤内的血液流速逐渐减缓，更易形成局限性涡流，促进血液淤滞形成瘤腔内血栓，一方面诱导瘤壁的缺氧和炎症反应，使其更易溶解和破裂，增加手术操作过程中的破裂风险；另一方面，在血管内治疗时，瘤腔内的血栓在机械外力的作用下，如受到弹簧圈的推挤时，容易发生血栓的逃逸，增加远端血管栓塞和术后缺血性并发症的风险。然而，目前关于AR 值的研究尚存在诸多局限性，比如对AR 值的计算方法暂无确切和统一的标准，此外，不同的测量方式如二维平面数据和三维重建数据也会导致不同中心对AR 值研究结果的偏倚。

2.3 血流角度和动脉瘤方向

血流角度是指经过瘤颈中点的最长直径与载瘤动脉的长径所形成的夹角，它主要反映了进入动脉瘤内的血流速度和血流角度，以及对血流对瘤壁的侧面切应力，尤其适用于ACoAAs 等血管分叉处动脉瘤的研究。Ma 等在研究ACoAAs 的血流角度时发现，破裂ACoAAs 具有显著更大的血流夹角，提示其在预测动脉瘤破裂风险时的重要价值。在描述ACoAAs 的方向时，临床上主要包括向前型、向上型、向后型、向下型、中间型和一侧型。一项对破裂ACoAAs 的研究发现，指向前方是其再发破裂的独立危险因素。

在血管内栓塞治疗中，血流角度和动脉瘤指向与手术疗效密切相关。如血流角度呈锐角，即微导丝和微导管要通过急剧的转折才能到达动脉瘤腔内，不仅增加了塑形的难度，也容易导致到位困难，增加术中并发症风险；对于指向上方的动脉瘤而言，术中瘤颈与载瘤动脉、载瘤动脉与颈内动脉血管不在同一平面且方向相反，因此难以确保术中微导管头端的稳定性，弹簧圈容易脱落入载瘤动脉影响正常血流。此外，据统计指向上方的ACoAAs 栓塞术中使用支架辅助技术的比例明显高于指向下方，这可能会导致其在破裂急性期内的手术并发症风险增高。

2.4 大脑前动脉血管构象

前交通复合体区域血管变异较多，其中以单侧大脑前动脉A1 段优势征最为常见。回顾既往文献，一般将A1 段血管构象分为三种情况，即优势型、对称型和完整型，A1 段血管发育不良或缺如的血管模式已经占所有脑血管造影患者的10%，且该种类型血管被认为与ACoAAs 的形成密切相关。

若一侧A1 段血管发育不良，由于双侧A2 血流均由对侧A1 发出，且动脉瘤位于优势供血侧的A1、A2 和前交通动脉之间，而Heubner 回返动脉和下丘脑动脉也常从优势侧A1 附近发出。因此在行栓塞治疗时，穿支事件的风险不容忽视；此外，应特别注意保护载瘤动脉通畅，对于宽颈的累及双侧A2 的ACoAAs 而言，追求致密栓塞无疑会增加手术并发症的风险。

到目前为止，关于大脑前动脉构象与手术并发症的研究相对匮乏，究其原因可能在于对单侧A1 优势的衡量尚无统一标准：如两侧A1 段直径相差>33%、一侧A1 段直径< 1 mm 等，评价标准的不同导致各个研究之间的可比性降低，目前亟须统一、规范的研究标准以开展相关临床研究。

3. 治疗因素

3.1 手术时机

对于低级别(Hunt-Hess 分级为Ⅰ Ⅱ级)的SAH 患者而言，根据目前临床指南推荐，早期行介入手术治疗可以减少术后并发症和改善预后。在此前的一项针对血管内治疗手术时机与患者预后关系的研究中，对Hunt-Hess Ⅰ Ⅱ级的破裂ACoAAs 患者行早期干预(3 天内)可以显著减少术后脑血管痉挛等并发症的发生。然而，由于高分级患者的治疗经验及临床数据均较低级别患者欠缺，因此对于介入治疗此类患者目前仍没有统一的治疗指导规范，特别是手术时机的选择目前还存在较多争议。

有研究主张应在入院后暂行保守治疗，待病情稳定再行晚期手术治疗。这是由于高级别ACoAAs 破裂出血患者急性发病时往往出血量较大，出现明显的颅内压增高和脑组织肿胀，合并有严重的意识障碍，同时该部位严重的脑血管痉挛常导致丘脑等重要部位缺血，手术风险极高。此类患者在经过一段时间的内科保守治疗后往往意识状态和神经功能可以得到不同程度改善，从而增加手术成功率。

然而，期间再次破裂出血的巨大风险是导致这部分患者死亡的重要原因。而Weir等在一项早期介入治疗高级别SAH 患者的研究中发现，只有约30%的患者预后良好。因此，在临床实践中，应充分对ACoAAs 破裂患者的状态和病情进行全面评估，综合考虑再出血、严重血管痉挛梗死、脑疝等风险后选择个体化的治疗时机。

3.2 介入治疗技术

3.2.1 单纯弹簧圈栓塞技术

单纯弹簧圈填塞技术是颅内动脉介入治疗中最早和最经典的技术，弹簧圈材料从最初的点解脱裸圈发展至表面修饰弹簧圈、水凝胶弹簧圈、放射性弹簧圈等，其目的是进一步提高填塞率和降低远期复发率。单纯弹簧圈栓塞技术在治疗破裂ACoAAs 时最主要的优势在于其可以简化手术操作步骤，降低栓塞难度和减少操作时间，同时避免了出血急性期的抗血小板药物的使用。

但是，其应用具有局限性，对于宽颈和复杂形状的ACoAAs 而言，其往往难以实现致密栓塞；若弹簧圈尺寸选择不合理，或微导管未能做到准确塑形，术中有可能出现弹簧圈逃逸导致血栓性并发症，虽然“双微导管技术”“吊脚楼技术”等为了实现动脉瘤破裂急性期单纯弹簧圈治疗的技术和理念不断提出，但是其存在应用的局限性，且对临床经验和手术能力要求较高，因而难以普及。

3.2.2 支架辅助栓塞技术

支架辅助栓塞技术的出现和发展扩宽了颅内动脉瘤血管内治疗的适应证，并广泛应用于临床。其优势在于：(1)对弹簧圈起支撑作用，保护载瘤动脉；(2)提高致密栓塞率，降低远期复发；(3)促进瘤颈处内皮化，重塑瘤颈。之前有关破裂ACoAAs 的研究表明，与单纯弹簧圈栓塞相比支架辅助技术具有更高的缺血性并发症发生率，其常见原因包括：(1)术前并未进行严格的双抗准备，因而支架置入后，血液容易在支架网篮上附着形成血栓，并促进血管内皮增生，导致支架内血栓形成；(2) 基因的差异性导致患者自身存在抗血小板药物抵抗；(3)前交通复合体处血管常见急剧的转折以及支架本身的特性，导致支架释放后打开不畅、贴壁不良。

虽然在破裂动脉瘤患者中使用支架的安全性尚无统一的意见，但支架辅助栓塞技术越来越多地被应用于急性期ACoAAs 的治疗，为了尽可能降低手术相关的缺血风险，术前应该给予足够负荷剂量的抗血小板治疗，并于术中充分肝素化，必要时可局部泵注替罗非班；对于有条件的患者术前应行血栓弹力图检查以了解血小板功能抑制情况；根据血管情况选择合适尺寸和类型的支架，促进支架充分贴壁；术中释放支架时应轻柔操作，避免损伤血管内膜。

4. 总 结

综上所述，随着血管内治疗技术的发展以及材料和理念的革新，其微创、安全的特性逐渐成为ACoAAs 的重要治疗方式和开颅夹闭的有效替代方案。目前国内外越来越多的大宗病例报道证实，介入治疗破裂ACoAAs 具有较高的手术成功率并可以改善患者预后。

尽管如此，对于ACoAAs 破裂所致SAH 患者的介入治疗仍存在术中及术后并发症发生的风险，所以早期识别并尽可能规避可能导致手术风险和预后不良的危险因素，规范介入治疗方案和操作步骤，已经成为神经外科临床工作的重点。目前绝大多数相关研究均为回顾性报道，尚无有效的研究证据能明确地揭示并发症发生的确切危险因素，有待今后开展多中心前瞻性的研究，从多方面、多角度为临床医生识别和规避手术并发症提供理论依据。

来源：尚玮，邓文涛，任彤，等.血管内治疗前交通破裂动脉瘤患者手术相关并发症影响因素的研究进展[J].临床神经外科杂志，2025，22(01)：109-113.

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