作者：Morris Levin（美国加利福尼亚大学）

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上篇：手把手教你处理急诊科头痛患者

导读：急性严重头痛与顽固性慢性头痛是两类不同的疾病，但有时会发生重叠。顽固性慢性头痛患者大多已尝试了许多治疗方法却难有效果，有选择地让这类患者进行住院评估和治疗可能更好。本文将介绍“顽固性头痛”患者的住院选择原则及其治疗方法。

大多数慢性头痛可以通过预防性和“救援”（镇痛/终止）性药物的使用，以及对患者生活方式诱因的仔细管理等，而在门诊进行治疗。但有些患者对门诊治疗反应不佳。

顽固性头痛的病因

要了解有多少患者可以从住院治疗中获益是困难的，但考虑到约4%的成年人口存在每日头痛，目前的现状可能还满足不了此类患者的治疗需求。而许多符合国际头痛协会慢性偏头痛标准的顽固性头痛患者，属于药物过度使用性头痛（MOH）（表7），或两者兼有。

顽固性头痛的原因有多种，其中包括顽固性丛集性头痛、顽固性连续性偏侧颅痛、外伤后头痛、高或低颅压性头痛、神经痛，和其它漏诊的继发性头痛等。然而，随着现代诊断技术的发展，绝大多数到头痛住院治疗中心就诊患者的继发性原因，都早已被排除。

MOH会造成特殊问题。虽然病理生理学基础目前仍不清楚，但许多大量使用镇痛药物的患者，在其使用药物明显减少之前，对于偏头痛的预防性治疗方法多无应答。究竟使用多少救援性药物可以导致MOH，以及逆转MOH的最好方法是什么，目前正在研究之中。

显然，对于某些患者而言，谨慎减少和停止以前的止痛药是取得良好预后的基础。停、减药工作最好能在入院前就开始，并在入院后继续完成。值得注意的是，MOH患者住院后常能取得很好的疗效。

头痛患者住院治疗指征

很明显，那些正在经历每日头痛或接近每日头痛，以及对多种预防和急性干预无应答的患者，最适合住院治疗。应仔细评估这些患者：

◇是否有能够影响其偏头痛特异性治疗效果的原发性或继发性头痛被忽视

◇评估患者先前的治疗史，以确保其治疗“失败”不是因为剂量不当或观察时间不够所致

◇明确患者的并存疾病，以确保慢性内科疾病或精神疾病等混杂因素没有影响其偏头痛的治疗效果

其它的住院指征可能包括：需要安全停用镇痛药物者；以及在药物试验期间，需要对其并存病或精神疾病进行密切观察的患者。此外，在患者的急性疼痛或恶心似乎进展到危险水平时，让其住院补液并静脉镇痛，也是合理的选择。

慢性偏头痛住院治疗的目标

虽然其主要目标可能是减少头痛的频率和严重程度，以及恶心等相关症状，但也可纳入其它目标和预后评估，如降低致残率、减少救援性药物的使用、降低其门诊和急诊次数，以及提高生活质量等。而住院治疗所面临的挑战是：在患者出院后若干内时间，上述大多数或所有目标能否实现，都是不确定的。因此，这一点应与患者讲清楚，以免其有过高的错误预期。

顽固性偏头痛的住院治疗可以分为以下几类：

（1）静脉用药；

（2）停用被认为是MOH起因的药物；

（3）行为疗法和其他非药物疗法，如生活方式训练等；

（4）预防性药物的调整；

（5）新的急性治疗试验；

（6）对可能漏诊的疾病进行诊断检查；

（7）麻醉操作。

住院患者的药物治疗

以下将重点讨论对某些患者有效的静脉用药方案，以及包括MOH治疗等在内的几个关键问题。

住院头痛患者静脉用药的陷阱和误区较常见，其中包括治疗期间或出院后的精神疾病及内科病发作、治疗期间难以阻止疼痛加重、患者教育不足，以及出院随访较差等。

静脉使用双氢麦角胺

双氢麦角胺（DHE）的作用机制还不完全清楚，但已知其能与脑干5-羟色胺中心（背缝神经核）相结合，而后者与偏头痛的发病机理相关。静脉应用DHE何以能产生长久的效果，也不清楚，但可能与其活性代谢产物8-羟基DHE的半衰期较长有关。

DHE的有效剂量范围可能为0.5～1mg，每天3次。其不良反应包括恶心、呕吐、肌肉痉挛、关节痛、腹泻、胸部不适和感觉异常等。恶心可能有限，且使用甲氧氯普胺或其他止吐药常能很好控制。较常见的策略是在每个DHE剂量之前，预先使用甲氧氯普胺10 mg IV（常在苯海拉明25 mg IV后使用）。

在治疗顽固性偏头痛的常用剂量下，其血管痉挛、心动过速、心动过缓、高血压，以及麦角中毒等毒性作用很少见；但合并周围血管疾病、心脑血管疾病、未控制的高血压、肝或肾功能衰竭，以及妊娠的患者禁用。

静脉使用氯丙嗪

虽然为顽固性偏头痛住院患者IV氯丙嗪还没有令人信服的证据，但其已在多个头痛中心得到了普及。其副作用包括镇静、肌张力障碍、静坐不能、直立性低血压、QT间期延长，以及罕见的阴茎异常勃起。禁忌症包括先前无法忍受和难以阻止的肌张力失常、静坐不能、基线QT间期延长和妊娠。

使用氯丙嗪时应监测血压，并每日行心电图检查，以监测其校正的QT间期（QTc）。在每个剂量前都应使用苯海拉明25mg口服或IV作预处理。除非有周密的防跌倒措施，患者都应卧床休息。

常用的初始剂量为12.5mg，每6～8小时1次。最佳疗效似乎出现在患者至少处于轻度镇静状态时。如果在治疗过程中起效较慢，可以每次12.5mg的幅度，逐渐增加剂量，最大用量约为50mg，每日3次。治疗通常持续3～4天。

静脉使用糖皮质激素

另一个据说有益的方案是连续数日静脉使用糖皮质激素类药物。地塞米松2mg IV，每8小时一次，连用2～3天，对于特定患者有效。也可以与DHE合用，据称有助于减轻与先前所用镇痛药减量或停药有关的戒断症状。另一种选择是甲基强的松龙100～200mg IV，每12小时一次，连用3天。

短期治疗不太可能发生髋关节或其他骨骼的无菌性坏死，但重复的肠外或口服类固醇激素治疗可增加这种风险。其他潜在的不良反应是液体潴留、高血压、高血糖、恶心、失眠、烦躁和过度紧张。

静脉使用丙戊酸钠

其重复剂量为500mg，稀释于20mL生理盐水内，于数分钟内注入，每8小时一次，连用3天，可能有效。一项小型研究显示，该方案和双氢麦角胺联用甲氧氯普胺同样有效。丙戊酸钠的另一种用法是1000mg，每8小时一次，连用3天。可能的不良反应包括头晕和嗜睡等。

静脉使用异丙酚

有研究建议使用该种镇静催眠药治疗顽固性偏头痛。使用20～30 mg的非麻醉剂量静脉推注，每5分钟重复一次，直到出现轻微镇静作用，可快速诱导患者进入睡眠状态。应用该药必需密切监测呼吸并保护气道。

静脉使用利多卡因

两项回顾性研究显示，将利多卡因加入D5W（5%葡萄糖注射液）内，以2～4mg/分钟的速度输注有效。但起始输注速度应较慢（1mg/min），并需使用持续心电遥测和血压监测，以保持患者的收缩压、舒张压和脉搏分别介于90～160、45～95 mmHg和50～120次/分钟之间。

利多卡因副作用包括恶心、低血压、心律失常和偶尔出现的幻觉等，且大多数是可控的。该药的最佳疗程尚不清楚，但似乎应较DHE或抗精神病药更长，也许以6～14天为佳。

药物戒断症状的住院治疗及其它对症治疗

对于药物过度使用性头痛患者，大多数头痛专家会尽力停用其镇痛药物。可乐定能在一定程度上缓解阿片类药物的戒断症状。可根据需要给予0.1mg，每8小时一次，并需仔细监测血压。巴比妥类药物（如劳拉西泮）可减轻苯二氮卓类药物的戒断症状，从而有助于迅速停用后者，并防止其依赖性的产生。

与治疗或撤药相关的恶心症状，可用抗精神病药类止呕药、昂丹司琼或羟嗪治疗。头痛发作时不应使用阿片类药治疗，但NSAIDs（如口服萘普生或肌注酮咯酸）可能有效。周围环境的改变和/或疼痛，可能引发患者的精神疾病，此时应尽可能采用非药物疗法，包括放松技术和心理治疗等。失眠可用褪黑激素治疗；羟嗪或苯海拉明也可能有帮助。

儿童患者的住院治疗

DHE联合甲氧氯普胺对于慢性顽固性偏头痛儿童似乎很有效，剂量应根据年龄调整，一般为每次0.1～0.5mg。静注DHE和丙氯拉嗪联用也有治疗成功的报告。应强调心理评估和咨询对于顽固性头痛患儿的重要性；与药物治疗联用似乎可以取得明显更好的远期预后。

出院后计划

制定出院后诊疗计划是必要的，并且应当在患者入院前即开始。应让患者建立切合实际的期望，包括让其了解疼痛的改善可能需在住院以后才更明显。应向患者明确说明预防性药物和紧急治疗药物的使用方法。应严格要求患者，必须在出院后的数周内进行门诊随访。要教会患者采用非药物治疗策略，如放松技术、运动、膳食和睡眠调节，并避免镇静剂和其它物质的滥用。当出现指征时，应确保患者能获得良好的心理支持，并讨论和明确相应的支持系统（家人和朋友）。

小结

虽然大多数慢性头痛可在门诊进行满意的管理，但住院治疗具有多种优势，这对药物过度使用性患者，更是如此。静脉注射DHE具有良好的有效证据。静脉使用抗精神病药类止吐药、利多卡因、丙戊酸钠、糖皮质激素等其它治疗方案也有很多有效的病例报告。

（全文完）

医脉通编译自：Levin M. Approach to the Workup and Management of Headache in the Emergency Department and Inpatient Settings[C]//Seminars in neurology. 2015, 35(6): 667-674.

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