作者简介：董强，主任医师、教授、博士研究生导师，上海市曙光学者、上海市优秀学科带头人，复旦大学附属华山医院神经内科常务副主任、上海市脑卒中预防与救治中心常务副主任、上海市神经内科医疗质量控制中心主任。

2014年5月1日，美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)与《Stroke》杂志联合在线发布了2014卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南(以下简称2014AHA/ASA新指南) 。本指南围绕卒中/TIA二级预防多个方面进行了更新，如血压管理、血脂管理、心源性栓塞的药物治疗、非心源性卒中/TIA的抗血小板治疗等，为缺血性卒中/TIA 患者提供了预防卒中再发全面而又及时的循证医学建议。

◎ 强化降脂仍是缺血性卒中/TIA患者二级预防的核心

 2014AHA/ASA新指南血脂管理推荐与2013ACC/AHA胆固醇指南的精神保持一致综观国内外指南或专家共识，尽管推荐方式略有不同，但其目的一致，即为确保获益最大化，应强化降低LDL-C，推荐将LDL-C 降低≥50%或LDL-C水平＜1.8 mmol/L。

◎ 他汀尤其是强化他汀治疗的人群进一步扩大

 与2011版AHA/ASA指南比较，除所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者以外，2014年新指南指出，无论LDL-C水平、无论是否有CHD病史，缺血性卒中或TIA并合并其他ASCVD的患者(人群扩大)、动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者(人群扩大)、颅内动脉50～99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA(新增人群)、对缺血性卒中或TIA并存在主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者(新增人群)的血脂管理均推荐强化他汀治疗。

症状性动脉粥样硬化狭窄所致缺血性卒中/TIA患者的药物治疗策略

主要颅内动脉狭窄50%~99%所致缺血性卒中/TIA患者，应维持收缩压低于140 mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗（IB）；对于主要颅内动脉重度狭窄（70%~99%）所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压<140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非wingapan支架的临床疗效尚未确定 (IIB C)；主要颅内动脉中度狭窄（50%-69%）的卒中或TIA患者不推荐血管成形术或支架术（IIIB ）；事件相关的主要颅内动脉严重狭窄（70%-99%）的患者不推荐使用Wingspan支架系统（IIIB ）。以上指南的更新和推荐主要基于一个重要的研究：SAMMPRIS研究。该研究是继WASID研究之后，又一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研究。该研究结果发表后，引起了广泛关注。

SAMMPRIS研究集锦：

SAMMPRIS，探索未完成......

2012国际卒中大会：SAMMPRIS研究新结果

中国的“SAMMPRIS”探索

Lancet:SAMMPRIS长期随访仍支持强化内科治疗

SAMMPRIS 是首项在高危颅内动脉狭窄（70%~99%）患者中，比较积极药物治疗与积极药物治疗+介入治疗对复发卒中预防效果的前瞻性、多中心、随机对照试验，结果显示，介入治疗组30天卒中或死亡率较内科治疗组显著升高（14.7% VS 5.8%，P=0.0016）；随访1年介入治疗组复合主要终点事件发生率较内科治疗组亦显著升高（19.7% VS 12.6%，P=0.0428），3年的随访结果仍支持这一结论（23.9%对14.9%，P=0.0193）。

将另外一项重要的研究WASID研究的入组人群依据SAMMPRIS研究的入组标准进行匹配，并亚组分析显示：30天和1年的卒中和死亡的发生率分别为10.7%和25%；约是SAMMPRIS研究中强化药物治疗组的一倍。

SAMMPRIS研究中事件发生率明显减少的关键因素被归因于积极的药物治疗：阿司匹林325mg/d联合氯吡格雷75 mg/d治疗90天，强化他汀（瑞舒伐他汀20/40mg）治疗使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至70 mg/dl（1.8 mmol/L），抗高血压治疗使收缩压降至<140 mmHg（糖尿病患者降至<130 mmHg）及生活方式管理。SAMMPRIS研究三年的随访结果显示：药物治疗组患者LDL-C降低至＜1.8mmol/L的比例超过70%，而WASID研究中仅10%的患者LDL-C<1.8mmol/L。

此外，新指南关于他汀种类和剂量选择与2013ACC/AHA胆固醇指南推荐一致（高强度的他汀定义为：LDL-C降幅>50%，20mg的瑞舒伐他汀和80mg的阿托伐他汀是有充分证据的高强度他汀），SAMMPRIS研究为指南推荐的有充分证据的高强度的他汀瑞舒伐他汀（20mg）提供了又一强大证据。

颅外颈动脉疾病和椎基底动脉疾病的药物治疗

新指南指出包括他汀在内的优化药物治疗尤为重要。因颈动脉内膜中层厚度增厚及粥样硬化斑块与卒中的风险相关，并且有足够的证据显示：他汀治疗可稳定甚至逆转动脉粥样硬化斑块。如：METEOR研究中瑞舒伐他汀能够显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚。此外，一项中国的荟萃分析显示：瑞舒伐他汀能够延缓/逆转中国人群颈动脉粥样硬化。

颅外颈动脉疾病：对所有颈动脉狭窄合并TIA或缺血性卒中患者，推荐优化药物治疗包括抗血小板治疗、他汀治疗和纠正危险因素（IA ）；颅外椎基底动脉疾病：对所有近期发生症状性椎基底动脉狭窄的患者，推荐常规预防治疗，重点为抗栓治疗、降脂、控制血压和优化生活方式（I C）。

2014AHA/ASA新指南新增主动脉弓动脉粥样硬化斑块内容及推荐

多项研究证实，胸主动脉粥样硬化斑块是缺血性卒中的栓子来源之一，包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的胸段。主动脉复杂斑块是引起卒中的高危因素，也是卒中复发的重要原因。目前主动脉粥样硬化斑块的治疗仍以内科治疗为主，尚缺乏外科或介入治疗证据。

指南指出：所有的主动脉弓斑块的患者都存在粥样硬化的证据，因此在这些患者的二级预防使用他汀治疗是有效的。一项对 519 例有严重主动脉粥样硬化患者的药物观察性研究显示，他汀可独立降低卒中复发事件（P=0.0001），绝对危险降低17%，相对危险降低 59%。最新发表的一篇文章显示：瑞舒伐他汀能够有效脑栓塞(CE)患者的血脂谱从而改善主动脉弓斑块形态，其中超过60%的患者经瑞舒伐他汀治疗后斑块形态改善。

2014年新指南关于主动脉弓粥样硬化斑块的内容推荐

如下：①有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用抗血小板药进行治疗（Ⅰ类，A级）；②有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，建议使用他汀药物进行治疗（Ⅰ类，B级）；③有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，华法林抗凝治疗同抗血小板药治疗相比，疗效尚不清楚（Ⅱb类，C级）；④主动脉弓斑块剥脱术，并不推荐用于卒中的二级预防（Ⅲ类，C级）。

他汀类药物作为抗动脉粥样硬化治疗和卒中防治的基石，对降低症状性动脉粥样硬化狭窄所致卒中患者的卒中再发和其他心血管事件的风险意义重大。而2014年AHA/ASA新指南关于颅内/颅外/主动脉弓动脉粥样硬化 狭窄药物治疗尤其他汀治疗相关内容的推荐，对中国临床实践有重要的指导意义，有必要专篇探讨。

鉴于是症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄（sICAS）是全球范围内脑卒中的重要病因，在中国33-50%脑卒中和50%以上的TIA存在sICAS（比率高于颅外动脉狭窄）。因此sICAS在国内需要尤为关注和重视。sICAS 的传统危险因素有：年龄、性别、高血压、糖尿病和高脂血症等。需要对这些危险因素进行强化药物治疗（抗血小板，抗高血压和降脂）和生活方式的改变，以降低卒中的再发和其他心血管事件风险。

SAMMPRIS研究，是继WASID研究之后又一项探讨颅内动脉狭窄治疗方法的大型临床研究，其结果显示强化药物治疗(其中降脂治疗用瑞舒伐他汀强化降低LDL-C<1.8是关键因素之一)能够使该类患者明确获益，为卒中患者尤其是存在严重颅内动脉狭窄的卒中患者提供了积极药物管理的重要依据。因此2014AHA/ASA新指南基于SAMMPRIS研究结果对颅内动脉粥样硬化性狭窄所致IS/TIA患者药物治疗策略做出了重要更新和推荐。

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