在北京大学卒中论坛第26次学术会议上，北京世纪坛医院、北京大学第九临床医学院的贺茂林教授就卒中患者的血压管理进行了总结和探讨。
（一）各指南基本一致，但略有不同
首先复习一下以往的指南。HAH/ASA 2013成人缺血性脑卒中早期治疗指南指出非溶栓者卒中发生24小时内BP>220/120 mmHg降压，幅度小于15%；大多数轻中度卒中，若病情稳定，可于卒中后24小时恢复使用降压药物。中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010年版与AHA/ASA2011版卒中二级预防指南均指出，缺血性卒中或TIA患者在发病24小时后可开始进行降压治疗。但2013ESH/ESC高血压指南明确指出，缺血性卒中在发病7天内一般不需要降压治疗，除非血压特别高。
5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布的2014版卒中和TIA二级预防指南基本上否定了过去积极降压的策略，启动降压治疗分两种情况：第一、没有接受降压治疗的患者如果发生TIA，几天以后才可以启动降压，这跟欧洲指南中的7天是一致的，长期的血压应该调控在140/90mmHg以下；第二、对过去就已经使用降压药的患者，同样要求几天以后启动。
日本的指南跟美国的新指南不同，美国高血压指南比较精炼、简便、简化，但日本指南与JNC7差不多，非常详细。
（二）卒中相关研究证据
1、急性期降压无益
至今有关急性期缺血性卒中的研究不是很多，几个大型试验都是近期做的，一个是SCAST试验，2011年在线发表于《柳叶刀杂志》。
急性卒中：SCAST试验
整体来看，主要的血管终点事件两组基本一样，所有指标都是降压组的绝对值要比安慰组高，但均无统计学意义。然而后期发表的一个亚组分析发现，降压有明显的害处。与降压幅度小的患者相比，无论是大血管疾病还是中等程度的疾病，所有降压都有明显坏处，特别是与小幅度降压相比有显著性的差异。
第二个是去年发表在《JAMA》杂志上的CATIS研究：
早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响（CATIS研究）
3个月随访时两组的次要终点无差异。与未给予降压治疗的患者相比，急性缺血性卒中患者发病后的第一个48h内应用降压药物治疗无获益；给予降压治疗的患者并不能减少14天或出院时死亡或重度残疾。
2、卒中急性期降压目标与大脑自动调节功能高度相关
脑卒中发生后会出现自身调节功能的失调，现在的指南推荐主要依据于病例生理学基础研究得出的结论，指南急性期BP<220/120mmHg不推荐降压，依据专家共识制定，目前尚缺少循证依据。在正常生理情况下，脑的灌注压>150mmHg，脑血管收缩功能耗竭，发生脑水肿。这是大脑自动调节功能的最高上线，当
有很多病例支持这样的结论，尤其是近几年有脑血流的直接证据，例如采用DWI/PWI的一些病例研究发现，适当升高血压（如SBP180-200mmHg）可以明显的早期改善缺血脑组织的供血，而且有利于患者的神经功能恢复。病例研究虽然不是很高的证据，但是它支持提高血压是有利的。
3、卒中早期高血压过度降压有害
回顾一些很重要的既往研究：
INWEST研究
NINDS试验
（三）急性缺血性卒中患者的血压管理
▶ 急性缺血性卒中患者高血压的调控应遵循个体化、慎重、适度的原则。
▶ 缺血性卒中发病24h内，除非BP>200/110mmHg，一般不应降压，且减压幅度应小于15%。卒中早期（24h~7d）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗策略，一般BP≤185/110mmHg是安全的。
▶ 稳定的轻中型卒中患者，在发病24h后可恢复使用降压药，但新启动的降压治疗一般应在发病7天以后。
（四）卒中患者长期血压调控目标：指南
高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率
有卒中病史高血压患者的血压控制目标：一般为140/90mmHg
JNC8与JNC7相比统一降压目标值，简化的降压靶目标值易于临床操作。从整体高血压患者群体而言，在血压降低的同时带来心脑获益。
（五）卒中后血压目标值优化管理的探索
美国5月份发表的二级预防指南，遵循美国糖尿病协会推荐的目标，
新近腔隙性卒中患者的血压目标值（SPS3研究）
高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHg和127mmHg。随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHg。主要终点：低目标值治疗减少卒中复发率达19%，并可显著减少63%出血性卒中风险。次要终点：主要血管事件、死亡，两组无统计学差异；因低血压所致的严重并发症（安全性）两组间无显著性差异。该研究结果与PROGRESS研究比较，PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险；APS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发风险，两研究结果基本上是一致的。
卒中后长期血压管理被认为越低越好，然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系。
美国对颅内大动脉症状性狭窄给了一个更确切的建议，要维持收缩压低于140 mmHg，并且给予高强度的他汀治疗，对症状性狭窄的患者，推荐意见与过去一致，但推荐级别由原来的IIb级提高至I级推荐。特别强调：如果没有足够很好的内科治疗，包括收缩压控制在140mmHg以下，即使是症状性的严重的颅内大动脉粥样硬化性狭窄超过70%~99%，也不能够做介入治疗，而且要求必须在6个月内才叫症状性颈动脉/颅内动脉狭窄。
高血压伴颈动脉狭窄的降压目标：无症状性颈动脉狭窄（I级推荐，A级证据），长期维持BP<140/90mmHg；症状性颈动脉狭窄（IIa级推荐，C级证据），长期维持BP<140/90mmHg。
（六）降压药物的选择
1、ESH/ESC高血压指南：降压药物的选择
目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗。
2、JNC8：4类降压药均为一线药物
◇ 对非黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗应包括CCB、噻嗪类利尿剂、ACEI或ARB（中等推荐-B级）
◇ 对黑人人群（包括糖尿病患者），初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB（一般黑人：中等推荐-B级；黑人糖尿病患者：轻度推荐-C级）。有研究表明，黑人高血压患者CCB预防卒中优于ACEI。
3、ASH/ISH高血压指南：降压药物的选择
◇ 根据患者的种族、年龄、血压水平选择起始治疗药物。
◇ 对于非黑人患者，60岁以下者推荐ACEI或ARB，60岁以上者推荐CCB或噻嗪类利尿剂。
◇ 对于所有黑人患者，推荐CCB或噻嗪了利尿剂。
2010AHA/ASA卒中指南对降压治疗的推荐：无强适应症时，大多数可应用噻嗪类利尿剂，但合并强适应症时，应根据强适应症选择降压药物。ESC/ESH指南指出卒中为CCB的优先适应症。
最近美国有些研究表明，不同种属对卒中危害是不一样的，中国卒中发病率高与中国高血压导致卒中的风险更高有很大关系。对美国黑人来讲，收缩压上升10mmHg，导致卒中风险为24%的增加，但白人只有8%的增加。最新的数据也表明，中国高血压导致卒中的风险远远大于欧美，这可能跟我们人种有很大关系。
另外一个很简易的预测卒中风险的办法，双臂收缩压相差≥10mmHg可显著增加心脑血管病风险。
（七）2013卒中血压管理有什么新探索？
◇ 降低卒中后血压不能降低脑血流
◇ 降低舒张压与脑萎缩具有相关性
◇ 荟萃分析显示蔬菜饮食可降低血压
◇ 降低食盐摄入可降低成人与儿童的血压，但不能降低所有CVD或全因死亡风险
（八）总结
◢ 卒中二级预防的降压治疗目标<140/90mmHg（包括脑血管狭窄患者），但近期腔梗患者收缩压降至130 mmHg以下。合并糖尿病及肾病时BP<140/80mmHg，老年患者如不耐受或舒张压较低（<70mmHg）时，一般收缩压可控制在140~150mmHg。
◢ 降压达标为卒中高血压治疗的主要目标，4类降压药均可作为卒中降压药的首选药物；但大动脉粥样硬化性脑梗死更适合CCB，ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效。
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