作者：郭艺芳（河北省人民医院）
5月1日AHA/ASA更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于卒中后患者的血压管理进行了重新论述。(详见报道：AHA/ASA发布2014卒中和TIA二级预防指南)
本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下：
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日血压持续140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢复治疗。
解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。与既往指南相比，新指南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中复发风险至关重要。我国是卒中大国，我国高血压患者中卒中的发生率显著高于欧美国家，因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。
2、卒中或TIA患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性
解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同前。新指南认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久前结束的SPS3研究。该研究共纳入3020例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗，收缩压目标值分别为130 mmHg或130-149mmHg。随访3.7年后两组卒中发生率分别为2.3%年、2.8%年（p=0.08）。两组对降压治疗均耐受良好。强化降压组卒中复发率虽有降低趋势但无统计学显著性。从复合终点来看该研究中严格降压组获益并不明确。
为了不明确的获益去为患者进行激进的降压治疗，我认为此做法值得商榷。
既往包括PROFESS、ACCORD、INVEST、SCAST在内的众多研究业已证实血压水平与卒中复发之间存在J型曲线，血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更有利于预防缺血性卒中复发。在未获得更多证据之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目标值控制在140mmHg以下更为合理。
3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运动、限制酒精摄入。
解析：无论是卒中的一级预防与二级预防，还是其他心血管疾病的防治，生活方式干预均应作为综合治疗方案中的重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒中风险，还有助于改善血压、血糖、血脂等危险因素的控制，对患者产生全方位的有益影响，并可能减少治疗药物的种类与剂量。
4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI是有效的。
解析：指南所做出的各项推荐建议均应基于临床研究证据，对于特定药物的肯定或否定更应如此。虽然一些学者认为在预防卒中方面β受体阻滞剂的效果弱于其他种类降压药，但由于缺少以卒中复发为主要终点的高质量的头对头随机对照试验，冒然否认该类药物的临床地位有失公允。
新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI对于减少卒中复发是有效的，其证据主要来自以我国人群为基础的PATS研究以及国外完成的PROGRESS研究。
PATS研究表明，与安慰剂相比，应用
毋庸置疑，噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，现有证据已充分论证了其有效性与安全性，但其临床优势远未得到充分友挥。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者仅为10%。今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定复方制剂的宣传。
5、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压药物。
解析：卒中患者往往同时存在其他心血管疾病与危险因素，如冠心病、外周动脉疾病、糖尿病、慢性肾脏疾病等。对于卒中患者，虽然预防卒中复发是重中之重，但确定治疗方案时必须具备整体医学思维，统筹兼顾其他疾患，全面评估各类药物地作用特点以殛患者具体情况，为其制定适宜的方案。
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