作者：复旦大学附属华山医院 董强

国内外大量研究证实，高血压是卒中最重要的危险因素，对高血压患者进行长期治疗，有效控制血压，可减少卒中的发生和复发。

缺血性卒中二级预防中的血压管理

美国JNC7版高血压指南中指出，高血压治疗能预防非急性期缺血性卒中患者的卒中再发和其他血管性事件，无论有无高血压病史者均能获益，故推荐所有缺血性卒中，短暂性脑缺血发作（TIA）患者接受降压治疗，但仍不明确具体的目标血压及降压幅度，推荐个体化治疗，考虑可降低10/5mmHg。

2009年发表在BMJ杂志上一项抗高血压治疗预防心血管疾患的荟萃研究分析了1966~2007年共104项多中心、随机对照研究，以心脏病事件(CHD)和卒中事件为终点，结果显示，不同血压水平对CHD和卒中终点的获益不同；降压程度越大，减少心血管事件效果越佳，尤其对年轻、初始血压高以及多药治疗者效果显著；不同种类的降压药物，对CHD和卒中的终点获益不同，卒中人群中钙拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂与利尿剂更优。

PROGRESS研究显示，相较抗高血压药物单药治疗，联合治疗能更好地预防卒中复发。而发表在《自然》杂志一篇关于联合降压治疗的综述指出，肾素-血管紧张素抑制剂和长效钙拮抗剂联合治疗的临床获益更佳。

最近一项全国研究调查显示，虽然各种降压药物以不同适应证在心血管科使用，但在神经科，钙拮抗剂应用比例最高。神经科获益大多来源于钙拮抗剂治疗颈动脉内膜中层增厚的影响。

缺血性卒中患者应根据《中国高血压指南2010》中推荐的降压原则，小剂量、联合应用长效制剂，进行个体化抗高血压治疗。

缺血性卒中急性期：脑血液动力学改变时应谨慎降压

颅外颈动脉狭窄时，对血压降低有一定的影响。从WASID研究中可看到，双侧颈动脉狭窄70%以上者平均降压幅度偏低，高于常规降压目标值。另外，不同血管交界区域的分水岭梗死患者存在低灌注性梗死，降压不能太低。

总之，急性卒中的梗死形态与动脉狭窄之间有一定相关性，在卒中的急性期，未得到血管造影结果时，应根据卒中梗死的范围判断血管狭窄的可能性。卒中急性期，应慎重降压。

卒中急性期降压治疗与预后

瑞典SITS-ISTR溶栓研究观察了高血压、抗高血压治疗对溶栓治疗的影响。当所有患者溶栓良好的情况下，多因素分析发现，高收缩压和不良预后相关，与症状性脑出血呈线性相关；收缩压在140～150mmHg时，与良好预后有关。该研究最后得出结论：只要中等程度的降压，在溶栓后早期(7d)，未揭示给既往高血压患者带来不良预后；新治疗高血压似乎也呈良好预后的趋势。因此，临床上多主张病情稳定时即开始常规的抗高血压治疗。

关于卒中急性期的降压一直有争议，临床医生也努力在这方面进行研究探索。卒中急性期对高血压患者进行降压治疗，对脑缺血和出血的混合研究中发现，收缩压超过160mmHg时，积极降压能降低死亡率；对脑出血的研究中，出血后6h内行积极降压治疗，目标血压140mmHg，可降低血肿增大风险。

中国缺血性卒中急性期指南指出，不同情况有不同的降压阈值：(1)一般卒中患者，收缩压在急性期达到200mmHg，即进行药物治疗干砥(2)溶栓的卒中患者，应使血压控制在收缩压＜180mmHg，才能开始溶栓；(3)急性卒中伴有其他情况，如严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病时，应积极降压治疗，但降压速度不宜太快。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)