来源 | 医脉通

作者 | 昼辞

萧先生独自在家时，因感到口渴而准备烧水喝，却突然遭遇全身疲乏感加剧，双下肢疼痛显著增强。

尽管这些症状已持续一周，但萧先生自认为无大碍而未及时就诊。然而，此时他已完全无法行动，甚至翻身都变成了一件困难重重的事情。

在恐惧之下，他颤颤巍巍地拨通了120急救电话……

01

病情初探与急诊处理

原来，萧先生在入院前一周曾因醉酒导致行走不稳，进而引发右肩关节及双膝关节肿痛，自行涂抹“跌打酒”后未予重视。

随后，出现不明原因的全身疲乏，伴有双下肢疼痛，直至影响正常生活才紧急就医。

萧先生被送至急诊科时，疼痛与疲乏感交织，使得医生询问病史变得异常艰难。幸运的是，医生能够调取到患者既往的住院记录。

尽管萧先生年纪尚轻，但命运多舛，十余年前曾因“急性阑尾炎”接受“阑尾切除术”；九年前又因“十二指肠溃疡伴急性大出血”行“胃大部切除术”，期间随机血糖高达58.21mmol/L，糖化血红蛋白超过12%，医生结合症状将其确诊为“2型糖尿病”，但出院后用药不规律，近一年更是自行停药。此外，四年前他还因T12椎体骨折接受保守治疗并好转。

急诊科检测显示，萧先生随机血糖极高（hi值），血酮2.9mmol/L，静脉血浆葡萄糖40.94mmol/L，血常规提示白细胞高达26.73*10^9/L；头颅CT未见明显异常，胸部CT提示肺部感染灶待排除；血气分析未见酸中毒征象。

鉴于患者当前最紧迫的问题是“糖尿病酮症”，故医生决定将其收住内分泌科进一步治疗。

02

感染原因排查与治疗

由于患者血象及炎症指标显著升高，排查感染原因成为除控制血糖、纠正酮症外的另一重点。

首先，萧先生否认有咳嗽、咳痰、发热等症状，但结合胸部影像学结果，仍需考虑肺部感染引起的炎症反应，然而，这少许的炎症并不足以解释患者的诸多不适。

此外，患者血糖控制不佳，炎症指标升高，还需警惕败血症的发生。经过详细查体，医生发现患者右下肢有一6cm*4cm的溃烂结痂瘢痕皮肤，左腘窝也可见一1cm*1cm的溃疡。

实际上，在血糖控制欠佳的糖尿病患者中，皮肤软组织感染常是导致发热和感染的重要因素之一。

根据《2023 IWGDF/IDSA指南：糖尿病患者足部感染的诊断和治疗》，糖尿病足部感染仍是最常见的糖尿病相关并发症，需住院治疗，也是导致下肢截肢的最常见诱发事件。因此，医生需仔细诊断病情，获取合适的培养标本，审慎选择抗菌治疗，迅速确定何时需要手术干预，并提供任何必要的额外伤口和整体患者护理。

因此，在治疗上，选用“头孢呋辛钠”覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌，使用“胰岛素”控制血糖，并采取补液、消酮、预防性抗凝等措施。

03

病情进展与进一步诊断

随着糖尿病得到有效治疗并好转后，萧先生仍持续诉说下肢疼痛与乏力，“感觉骨头内部扎心挠肝得疼。”

自入院以来，患者双下肢无力、疼痛，抬离床面困难，且查体时按压大腿、小腿肌肉痛感明显加剧。

首先，需警惕的是下肢动脉闭塞症，该病主要表现为下肢疼痛、间歇性跛行、肢体冰冷等。萧先生糖尿病病程久且未规范用药，不能排除该原因。

但双下肢血管彩超显示，双下肢动脉局部内中膜不均性增厚，关键的是发现了大腿及小腿肌肉组织有较多低回声团块。

此外，糖尿病周围神经病变也可能导致下肢感觉异常和行动不便。

入院两天后的夜间，患者出现38.8℃的发热，经退热处理后体温可降至正常。恰好此时，血培养结果回报“金黄色葡萄球菌”阳性，根据药敏结果选用“头孢哌酮舒巴坦钠联合左氧氟沙星”进行抗感染治疗。

同时，除了抗感染方案的调整之外，营养支持也是治疗的重要基石。

医生根据患者身高体重，计算出患者每日所需总热量为1575kcal，碳水化合物需要216g，蛋白质约60g，脂肪则需要52.2g，并据此专门定制糖尿病餐食。

并且，对白蛋白低于25g/L的患者，输注人血白蛋白以增强抗炎作用。

04

病情反复与新发现

然而，更换抗生素后患者体温仍持续高位，患肢疼痛虽有减轻，但连日发热使他倍感疲乏。

此时，下肢血管彩超中提到的肌肉组织间低回声块重新引导了大家的诊断思路，这异常的信号块究竟是梗死灶还是脓肿？

我们常听闻心肌梗死、肺梗死、脑梗死等严重危及生命的血管阻塞性疾病，然而，对于一些微小血管，尤其是肢体微血管的梗死所引发的剧烈疼痛，却鲜为人知。

糖尿病肌梗死便是这样一种较为罕见的病症，其发生机制在于长期的高血糖状态侵蚀了下肢肌肉间的微小血管，导致血管壁发生变形甚至闭塞等微血管病变，进而可能引发“肌梗死”。

这是糖尿病的一种少见的微血管并发症，多发生于病程较长、血糖控制不佳的糖尿病患者，表现为无明显诱因的受累肌肉疼痛、肿胀，常合并糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等并发症，核磁共振检查及肌酶谱检查有助于诊断。

因此，在和家属充分沟通后，医生立即完善了双下肢肌肉的磁共振检查。结果显示，双侧大、小腿软组织内存在多个大小不等的囊状异常信号灶，考虑炎性结节；双侧大、小腿软组织囊状灶旁肌组织片状异常信号，考虑炎性渗出改变。

这一结果彻底推翻了“肌梗死”的诊断，将真相指向了“肌肉脓肿”。

患者磁共振结果。图源：作者提供

05

最终诊断与综合治疗

有研究表明，骨骼肌是机体摄入葡萄糖及能量消耗的主要器官。

高血糖环境会迫使肌组织发生糖酵解纤维数增加、蛋白降解、肌肉萎缩、血管密度降低等变化，患者足部存在皮肤软组织感染，表皮常驻菌如金黄色葡萄球菌可能经血管深入肌肉组织间，直至发展成肌肉脓肿。

治疗上，医生对足部溃疡创口进行清创处理，每日换药及红外线照射以促进愈合。同时，血糖控制稳定后也有助于抗生素发挥最大效用。

然而，治疗过程并非一帆风顺，抗感染期间患者体温及炎症指标仍有波动，CRP下降并不明显，由于肢体脓液培养出“金黄色葡萄球菌”，故再次调整抗生素为“左氧氟沙星联合头孢唑林”，同时注意纠正患者营养状况、肝功能异常及贫血状况。

经过近一个月的治疗，患者足部创口终于可见新鲜肉芽组织形成，体温降至正常，炎症指标、肝功能、血红蛋白等均得到显著改善。

出院前几天，萧先生积极配合肢体康复训练，最终好转出院。

血糖控制始终是慢性病管理中不可或缺的一环，但由于急性并发症更容易被发现和关注，慢性并发症往往容易被忽视。

糖尿病患者易发生溃疡、愈合障碍和下肢感染，因此需防微杜渐，一旦糖尿病患者肢体远端或其他部位出现破溃感染，一定要及时处理，切勿将小问题拖成大毛病。

责编｜Zelda

封面图来源｜视觉中国