核心速览

本文总结了世界卒中组织（WSO）关于房颤患者继发性卒中预防的科学声明，重点分析现有证据强度、争议领域及未来研究方向。

研究背景

研究问题：本文针对房颤（AF）患者在近期缺血性卒中（IS）、短暂性脑缺血发作（TIA）或颅内出血（ICH）后如何进行有效的继发性卒中预防展开探讨。这一问题至关重要，因为房颤显著增加了卒中的风险，且其全球患病率正在迅速上升。通过系统评估现有证据，本文旨在明确当前临床实践中的关键问题，并为未来研究提供优先级建议，从而优化患者的治疗和管理策略。

研究难点：研究面临的主要挑战包括房颤筛查方法的有效性和时机选择、抗凝治疗启动的最佳时间、以及如何有效管理在接受抗凝治疗期间仍发生突破性卒中的患者。此外，不同类型的心脏监测技术及其持续时间、起始时间的异质性也使得数据解读复杂化。同时，在颅内出血后抗栓治疗的安全性及左心耳封堵术的作用等方面，目前仍存在较大争议和证据空白。

文献综述：文章回顾了多项研究，包括随机对照试验（RCTs）和观察性研究，以评估延长心脏监测（PCM）对亚临床房颤检测的效果。然而，这些研究大多未能证明PCM与卒中复发之间的显著关联。此外，新型血液生物标志物的研究正在进行中，以期提高房颤筛查的准确性。相关领域的文献还探讨了抗凝治疗的时间窗口、分子标志物的应用，以及设备检测房颤后的管理策略等主题。

心房颤动筛查

延长心脏监测：研究表明，相比常规护理，延长心脏监测显著增加心房颤动的检测率。然而，目前尚无强有力的证据表明这种监测能减少卒中复发。

血液生物标志物：心脏肌钙蛋白和利钠肽（如NT-proBNP和MR-proANP）与心房颤动的检测相关。这些生物标志物或可帮助识别可能从延长监测中受益的患者。

心房颤动亚型分类

已知心房颤动：基于监测强度和检测时间分类为不同类型的心房颤动，包括在卒中前已知的心房颤动、卒中后通过12导联心电图检测到的心房颤动和设备检测到的心房颤动（AFDAS）。每种类型具有不同的风险因素和左心耳基质差异。

新检测心房颤动：研究显示，卒中后新检测到的心房颤动比设备检测到的心房颤动有更高的卒中复发风险，且与已知心房颤动的风险相似。

二级预防策略

风险因素管理：优化风险因素控制对卒中预防至关重要，但目前缺乏直接减少卒中复发风险的证据。尽管如此，改善风险因素控制可以降低卒中风险。

抗凝治疗：对于既往已知心房颤动患者，抗凝治疗显著降低缺血性卒中风险。新型口服抗凝药（DOACs）至少与维生素K拮抗剂（VKA）同样有效，并且颅内出血风险更低。

抗凝治疗时机

早期抗凝：及时开始抗凝治疗可以降低卒中复发风险并且不会显著增加出血风险。随机对照试验和观察性研究显示，早期使用DOACs与延迟使用相比不劣。

个体化管理：专家建议采用个体化管理方法，评估所有卒中风险决定因素的相互作用和综合效应，而不是采用一刀切的方法。

抗凝突破性卒中的管理

竞争机制：需要对竞争性卒中机制进行彻底和系统的研究，以制定继发预防策略。例如，大动脉疾病和小动脉疾病是常见的竞争原因。

左心耳封堵术：回顾性观察研究发现，左心耳封堵术联合DOACs比持续使用DOACs在卒中复发率方面表现更好。

左心耳封堵和其他干预措施

经皮左心耳封堵：经皮左心耳封堵术（LAAC）对预防复合终点事件非劣于DOACs，但在近期或远期卒中/TIA患者中没有RCT或亚组分析。

手术左心耳排除：手术左心耳排除显著降低了卒中或系统性栓塞的风险，无论患者是否有卒中病史。

颅内出血后的抗凝治疗

抗凝恢复：观察性研究表明，恢复抗凝治疗可能会减少血栓栓塞事件，而不会显著增加颅内出血复发风险。然而，正在进行的III期临床试验将提供更多证据。

其他干预措施：目前尚无关于其他干预措施（如抗血小板治疗和左心耳封堵术）的安全性和有效性的可靠数据。

总体结论

研究空白：尽管在心房颤动患者的卒中预防方面取得了显著进展，但仍存在若干知识空白。未来研究应重点关注不同筛查方法的有效性以及如何在不同情况下预防心房颤动相关卒中。

研究方向：资金机构应优先资助这些领域的研究，鼓励学术界与产业界的合作，推进现有知识的发展和临床实践的改进。

世界卒中组织脑心工作组关于近期发生缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和脑出血患者房颤问题的声明。

点击阅读原文：2025 WSO科学声明：房颤和近期缺血性脑卒中、TIA或颅内出血患者缺血性中风的预防