潘小平：提高卒中后抑郁低识别率的临床策略
2011-06-30
来源：广州市第一人民医院神经科
卒中后抑郁（PSD）是脑血管病后最常见的情感障碍，占所有情感障碍的25%～79%。PSD不但延缓了神经功能缺损和认知功能的恢复，导致患者生存质量下降，增加了患者的痛苦，而且还增加了脑卒中患者的死亡率。一项对卒中患者随访10年的研究发现，伴发抑郁者的死亡率为无抑郁者的3.4倍。
既往脑卒中的治疗重点是生物学方面的处置，比较重视躯体功能的康复，如瘫痪、吞咽、失语等，而忽略了社会心理因素的干预，如情感障碍、认知功能损害等。如此一来，约75％的PSD患者被漏诊，没得到正确治疗。目前大多数研究表明，PSD多表现为轻度抑郁（80.17%），这也是造成PSD识别率低的原因之一。提高PSD的识别率及诊治率，降低漏诊率，对提高患者的生活质量，减少医疗资源的浪费有着非常积极的作用。
发生高峰期：卒中后3～6个月
Whyte曾对14项涉及 PSD患病率的研究进行系统评价发现，卒中后 3～6个月为抑郁发生的高峰期，患病率为9%～34%，直至卒中后 1～3年时，抑郁患病率仍保持在较高水平。Gaete在2008年发表的文章显示，在卒中后 4周内，PSD的发生率为17%～52%，之后 3～6个月乃至1年，抑郁发生率与卒中急性期大致相同，在康复期PSD的发生率在 27%～55%。
Gaete认为，应该对所有的卒中患者在1个月内进行心理评估，并长期在门诊及病房进行跟踪随访，在抑郁高发期关注患者的情绪问题，能够提高PSD的识别率及诊断率。
危险因素：多维度评估是关键
女性、内向或合并症多者风险高
患者的一般情况评估包括性别、年龄、社会支持、个性特征及合并症。
有研究提出，PSD发病率随着年龄增长而增高，大于65岁的女性患者更易发生卒中后抑郁，但年龄和性别与 PSD的关系仍存在争论。缺乏和谐的家庭关系及社会支持可以增加PSD的发生。
患者性格内向，同时存在神经质、疑病质倾向等，情绪冲动易怒，缺乏自信，心理适应能力差，处理问题和应激能力差，这些人群如果遇到脑卒中的突然打击，发生抑郁的几率要高于其他人。故有人认为，内向不稳定型性格是发生PSD的最主要因素之一。
既往有抑郁病史或者合并症种类越多的患者，PSD发生率越高。这些均可以作为评估卒中患者发生抑郁的辅助指标。
病变部位和神经功能缺损程度评估
较早前曾有研究提出，脑卒中的部位是患者是否发生抑郁非常重要的影响因素，左半球卒中比右半球和脑干卒中更易发生抑郁。
与 PSD有关的病灶部位有：额叶、左基底节及颞叶，而且病灶近额极者发生率高。但近年来的研究却不支持这一结论，认为病变部位可能与是否发生PSD无关，而与卒中后神经功能缺损的严重程度呈正相关，即神经功能缺损程度越重，卒中后发生抑郁的可能性越大、症状越明显；随着缺损神经功能的恢复，抑郁症状也随之好转。
神经功能缺损包括运动、感觉功能和日常生活能力（ADL）。对卒中患者进行ADL等相关量表评定，对预测PSD的发生有很大的帮助。2009年，Liselore Snaphaan评估了420例短暂性脑缺血发作（TIA）或脑梗死患者发生PSD的危险因素，结果发现PSD与病变部位无关，而与卒中后残疾程度和功能自立性有关。
早期评估抑郁症状及其危险因素有助于预测长期结局，提高早期康复干预治疗。2010年的一项研究通过回归分析表明，卒中后3个月发生抑郁症状的独立预测因子为：受教育水平低，收入低，卒中程度重，功能状况差，日常活动困难和需要协助。虽然这个结果仍有争议，但值得肯定的是，关注神经功能缺损的严重程度而非卒中脑区或许更有助于早期发现PSD。
采用脑电生理学检查评估
我们曾采用多导睡眠脑电图仪（polysomography， PSG）对20例PSD患者和20例抑郁症患者进行整夜睡眠脑电描记，发现PSD患者的多导睡眠脑电图特征性变化是快速眼动（REM）睡眠时间减少，这与国外一些研究的结果基本一致。我们考虑PSD患者因合并脑器质性损害等因素影响，所以不能与原发性抑郁症一样以REM潜伏期（RL）缩短、REM密度增加作为PSD的脑电生理特征。对卒中后患者进行常规多导睡眠检测（PSG），如能够发现特征性的脑电图改变，则在一定程度上提示患者发生PSD的可能性较大。
诊断：PSD特异性症状+抑郁症诊断标准
PSD症状不同于原发抑郁症 PSD患者多为老年人，因此其临床症状与普通的抑郁症有所不同。PSD患者的抑郁症状一般并不典型，抑郁症所具有的三大核心症状有时并不明显。2009年一项研究显示，迟滞和疲乏/兴趣缺乏，包括一些躯体症状（精神运动迟滞、性欲缺乏、过度睡眠、无力）可以更好地辨识卒中后重性抑郁的发生。躯体症状，如疲乏、精神运动性迟滞、注意力降低、失眠和胃纳减少可能与脑血管事件的发生直接相关。
PSD患者常表现为以下症状：（1）情绪不稳定，依赖性强。唉声叹气、哭泣，不配合甚至拒绝检查与治疗。（2）焦虑易激惹：以焦虑恐惧较为常见，患者终日担心自己的健康或家人安危，以致坐立不安、惶惶不可终日。与他人相处中，患者往往会出现性格改变，变得比以前敏感，易心烦，发脾气，无法与他人和睦相处。（3）躯体化症状：部分PSD患者主诉增多，以多种躯体不适为主要临床表现，如头痛、头晕、恶心、呕吐、心悸、胸闷、气短、全身酸痛、乏力等，但经反复检查均无相应的、可解释的器质性疾病发现；或者偏身肢体的乏力、麻木的严重程度与实际卒中病灶不相符合。（4）认知功能障碍：PSD患者常伴有明显认知功能受损，思维分析能力下降，注意力、记忆力减退，反应迟钝，严重时甚至出现抑郁性假性痴呆。（5）情感淡漠，对亲友及外界环境漠不关心，或对疾病否认及强哭强笑等灾难性反应。
这些不典型的抑郁表现增加了临床上疾病辨别的难度，常被临床医生忽略，漏诊率较高，因此需要特别注意。只有掌握了PSD独特的症状特点，才能在临床实践中轻松地识别，增加诊断及治疗率，及时进行干预，提高患者的生活质量。
抑郁症诊断标准 目前，对于PSD尚无公认的诊断标准，通常参考美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）中提供的抑郁诊断：（1）持续的心境低落；（2）对所有或者大多数平时感兴趣的活动失去兴趣；（3）体重显著减少或增加，食欲显著降低或增加；（4）失眠或者睡眠过多；（5）精神运动亢进或减少；（6）感到疲劳，缺乏精力；（7）感到自己没有价值，或者自罪自贬；（8）注意力和思考能力下降，做决定时犹豫不决；（9）常常想到死，或者常有自杀的念头但没有具体的计划，或者是有自杀的具体计划，甚至有自杀行为。在连续2周的时间里，患者表现出以上9个症状中的5个以上者，可以考虑诊断PSD。
此外，可以充分利用常用抑郁症筛查和诊断量表，包括汉密尔顿抑郁量表（HAMA）、Zung氏抑郁自评量表（SDS）、贝克抑郁自评量表（BDI）、Montgomery-Asberg抑郁分级量表（MADRS）等。可先由患者自评，之后再由医生对可疑患者进行更深入地评估，定期随访评估。
治疗：首选新型抗抑郁药物
PSD的治疗方法包括药物治疗、心理治疗及两者结合的综合治疗。治疗原则上首选新型的抗抑郁药物治疗，多数研究认为同时合用认知行为治疗疗效更佳。
在进行药物治疗时，要考虑到卒中患者多为高龄且伴有许多躯体疾病，故急性期应慎重选药，从最低有效剂量起始，缓慢加量。对于综合治疗无效的重度 PSD 患者可选用电休克治疗（ECT）。药物治疗的疗程建议各不相同，可参考抑郁症的疗程建议，首次发病临床痊愈后至少要维持治疗6个月，复发者疗程1～3年，也有专家主张根据病情决定疗程长短。
此外，近年有研究提出，PSD可使用短期的哌甲酯治疗。该研究纳入9例符合DSM-Ⅳ重度抑郁诊断标准的卒中患者，在哌甲酯或安慰剂治疗的第1 d和第3 d时，进行功能性磁共振（fMRI）扫描，完成两项认知任务。结果发现，短期的哌甲酯治疗可以使PSD患者的认知神经网络活动提高及正常化。在哌甲酯治疗中，前额叶、顶叶、颞叶和小脑均参与了工作记忆、计算和注意相关的信息的处理。哌甲酯对神经活动的调节可能主要由多巴胺（DA）和去甲肾上腺素（NE）机制介导，通过阻断多巴胺和NE转运体提高5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素这两种神经递质的水平。
2010年《中国卒中康复指南》已将卒中后抑郁作为卒中康复的重要部分进行推荐，以引导临床医生关注卒中患者的非躯体症状，在卒中发生后进行及时的心理疏导，一旦发生卒中后抑郁，应早期给予抗抑郁药物治疗，以让患者更好地恢复社会功能，提高生活质量。
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