作者：Nora

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神经科和眼科常有着密不可分的联系。在神经科，我们常常可以碰到三类眼睛相关的主诉：视物模糊、视野缺损以及视物重影，这里面的每一类都有可能是眼科诊疗的范围。因此眼科会诊常常必不可少，眼科的各种检查也能给神经科带来不少信息。但是，常常有患者直接拿着眼科的检查结果来神经科询问。笔者自己就碰到过患者拿着光学相干断层扫描技术（Optical coherence tomography，OCT）来就诊的情况，于是特地请教了眼科小伙伴，结合文献，和大家一起讲讲OCT的原理和在神经科的应用。

 

OCT是什么？为何神经科需要这项检查？

OCT是一种光学成像技术，利用的是弱相干光到达视网膜的不同结构产生的反射或散射信号，然后经探测器检测到形成二维或三维图像，即视网膜的横断面图像。该技术最早发明于1987年，1995年正式应用于临床，随后技术的进步使得OCT的分辨率有了不断的提升^1,2。刚刚讲到OCT主要用于看视网膜形态学改变，这里简单回顾下视网膜：视网膜是接受光信号并将其转化为电信号的部位，具有明显的分层结构（图1），其中图中最下面的视杆细胞和视椎细胞对光信号最敏感，它们也是最先接受光信号并将其转化为电信号的部位，这些信号随后经突触联系传至神经节细胞层（Ganglion cell layer，GCL），神经节细胞的轴突组成了视网膜神经纤维层（Retinal nerve fibre layer, RNFL），RNFL最终汇聚成视神经，将视觉信号传向大脑。

图1 视网膜的分层结构（图1A是OCT拍到的眼底结构，图1B是示意图），其中神经科关注较多的是RNFL和GCL，也有文献报道IPL和INL的厚度也有诊断价值

 

视网膜这个球面上有两个部位需要我们特别注意，其中一个是黄斑（图2A），即接受光信号最灵敏的部位，此处以视锥细胞为主，其中黄斑中央的漏斗状凹陷区（即横断面上凹陷的部位）是视锥细胞最密集的地方，且内核层及GCL缺如，是视网膜最薄之处（所以一旦视网膜中央动脉阻塞就很容易呈现出下方正常的脉络膜颜色，与周围水肿的视网膜形成对比，形成我们所谓的樱桃红斑）；而另一个地方则是视盘（图2B），又叫视乳头，是RNF汇聚为视神经的地方，也是视神经的起点（所以如果有颅高压就会在此处出现视乳头水肿）。

 

图2 视网膜解剖（图2C是眼底图像，其中图2A和图2B分别是黄斑和视乳头的横断面图像）

在神经科中，我们会碰到视神经炎，遗传性视神经病变，中毒性视神经病变等，这些疾病虽然都影响了视神经，但是由于发病机制不同，视网膜处GCL和RNFL受累的严重程度会有所不同；此外，在疾病的不同阶段，GCL和RNFL受累程度也会有动态变化。常规的眼底检查看的更多是视网膜的整体变化，包括黄斑、视乳头以及眼底血管的异常；而眼眶MRI主要提供了视觉通路颅内段的变化，附带了眶内结构的图像，但可能早期敏感性欠佳；与上述两项检查类似的是，OCT提供的也是结构方面的信息，但不同的是，OCT提供的信息是（1）内容不同：即视网膜的各层结构（2）维度不同：即眼底的横断面图像（2）高清，可用于测量视网膜各层结构的厚度等具体信息。因此在神经科，OCT使我们能定量评估视网膜各层解剖结构（特别是GCL和RNFL），从而得以“窥探”视神经的异常。

 

OCT用在何处？

OCT像是一扇窗，通过视网膜神经节细胞及其纤维的解剖结构，帮助神经科医生评估视觉传入系统的结构变化。它属于视神经结构评估中的一部分，对几乎所有累及视神经的疾病（特别是视神经炎，遗传性视神经病变及缺血性视神经病变）中有诊断、鉴别诊断及指导治疗的价值。其中以视神经炎为例^2,3,4（图3）。对于那些表现为单眼或双眼视力下降，伴眼痛的患者，临床考虑视神经炎，接下去则需要辅助检查进一步排除其他诊断并判断疾病严重程度。其中较常用的是眼眶增强MRI和眼底检查，前者可以帮助明确视神经是否存在异常及异常的范围，后者可以提供视乳头、眼底血管的情况（点击可回顾更多→“神内之眼——眼底之于大脑，正如眼睛之于心灵”），进一步区分视盘炎（视盘水肿）还是球后视神经炎（视盘正常）。在此基础上如果要进一步对视神经炎进行分类并对严重程度进行评估，则可以选择OCT。

图3 视神经炎诊断流程（可以从中大概了解目前OCT在神经眼科的地位和作用）

小结

近几年OCT在神经免疫领域有着较大进展，OCT被发现在多发性硬化（MS）、视神经脊髓炎（NMO）等疾病的鉴别诊断和评估中起到重要作用（表1）。不过这些指标都还没有广泛应用于临床，因此其价值还有待进一步验证~

 

表1 OCT在MS、NMO及MOG相关疾病中的应用^{5, 6}

注：我们最主要关注的层面是GCL和RNFL：GCL厚度可用于表示神经元丢失，而RNFL厚度更多代表了轴索丢失或水肿（由于GCL主要由神经节细胞的胞体组成，而RNFL则由节细胞的轴索组成）；另外有研究发现视网膜的其他层也有一定意义，如MS患者中除了GCL，内从状层（Inner plexiform layer, IPL）也容易受累，内核层（Inner nuclear layer, INL）微囊样水肿（Microcytic edema）也和MS及NMO患者的视觉功能密切相关。

 

参考文献：

1. Xue K and Hildebrand GD. Retinal imaging: what the neurologist needs to know. Pract Neurol[J]. 2013,13: 236-244.

2. 彭春霞,魏世辉.光相干断层扫描技术在神经眼科应用的现状[J].中华眼底病杂志,2014,30(6):633-636.

3. Margolin E. The swollen optic nerve: an approach to diagnosis and management. Pract Neurol[J]. 2019; 19: 302-309. 2019/06/15.

4. 李世迎,王刚,魏世辉等.重视视觉电生理检查和相干光层析成像术在视神经疾病中的联合应用[J].中华眼科杂志,2019,55(3):161-163.

5. Maldonado RS, Mettu P, El-Dairi M, et al. The application of optical coherence tomography in neurologic diseases. Neurol Clin Pract[J].2015,5: 460-469. .

6. Yap TE, Balendra SI, Almonte MT, et al. Retinal correlates of neurological disorders. Ther Adv Chronic Dis[J]. 2019.

 

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