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美国缺血性脑卒中指南解读：手把手教你急诊处理

2018-05-03

关键词：缺血性脑卒中指南解读阿替普酶血管内治疗抗血小板治疗抗凝治疗

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导读：2018年，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）根据急性缺血性脑卒中（AIS）的最新研究成果，继2013指南之后又联合制定了“2018急性缺血性脑卒中早期管理指南”，主要变化内容为急性期影像学检查、静脉溶栓治疗和机械取栓治疗等方面。通过对2018指南全面解读，希望为相关医疗工作人员提供参考以改善AIS 患者的诊疗及预后。本文摘录了急诊处理部分的内容，供大家参考。

静脉阿替普酶治疗

1. 阿替普酶的治疗剂量及适应证

2013指南和2018指南都肯定了阿替普酶静脉溶栓治疗对AIS的重要性，而且治疗效果具有时间依赖性，应尽早开始。

由于低血糖和高血糖的患者都有可能出现类似脑卒中的症状，所以在治疗前需测定血糖，并且阿替普酶对非血管性疾病没有使用指征。除此之外，从发病到接受阿替普酶治疗的时间对患者预后也较为关键，故不能因患者症状有所改善而延误静脉阿替普酶治疗。

2018指南细化及修改了静脉阿替普酶溶栓治疗的原则，指出需根据标准来决定静脉阿替普酶治疗的实施。

根据大量RCT证据，2018指南推荐在发病3.0 h内进行静脉溶栓治疗，治疗剂量为0.9 mg/kg，最大剂量为90 mg，1 min内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注＞60 min（Ⅰ/A）。

2013指南也提出，对于发病3.0～4.5 h内的患者可按上述方法治疗，但应增加排除标准，即年龄＞80岁、口服抗凝剂且不考虑国际标准化比值（INR）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分基线＞25分、影像学显示大脑中动脉供血区损伤超过1/3、或有卒中史和糖尿病史。

但根据AHA/美国卒中学会（ASA）总结的数据分析得出上述排除标准，在临床实践应用中可能不合理，故2018指南在此条推荐中剔除了上述排除标准（Ⅰ/B-R）。在权重风险与获益的情况下，2018指南推荐对于符合其他标准的轻度脑卒中，在发病3.0～4.5 h内行静脉阿替普酶治疗可能合理（Ⅱb/B-NR）。

2018指南推荐，MRI显示既往少数（1～10个）轻微脑出血病灶（CMB），静脉阿替普酶治疗有效（Ⅱa/B-NR）；若超过10个CMB则疗效还不能确定，可能会增加症状性脑出血（sICH）的风险，但若存在潜在获益，静脉阿替普酶治疗可能有效（Ⅱb/B-NR）。

研究表明，CMB会增加静脉阿替普酶治疗后脑出血的风险，而且使预后变差，但CMB的存在是否会完全威胁到溶栓的疗效目前还不明确，而且CMB的定位及数量是否与预后有关也尚未可知。

2018指南推荐伴镰状红细胞病（SCD）的AIS成人患者可使用静脉阿替普酶治疗（Ⅱb/B-NR）。Adams等进行的病例对照研究涉及832例伴SCD和3328例非SCD的AIS患者，结果表明，静脉阿替普酶对伴SCD的AIS治疗安全有效。

2013指南只提出，在治疗已苏醒AIS患者的Ⅲ期临床试验中，阿昔单克隆抗体（单抗）会增加脑出血风险，危害大于获益，而在AIS后6 h内使用阿昔单抗的作用也不明确，且未在推荐中明确指出阿昔单抗能否与阿替普酶联合使用。

在2013指南基础上，2018指南修改后指出阿替普酶治疗期间不能联合应用阿昔单抗（ⅢHarm/B-R），也不可用于在24 h内接受过治疗剂量低分子肝素治疗的患者。

2. 阿替普酶治疗注意事项

溶栓治疗过程中，临床医生需对并发症等做好相关急救准备措施，包括出血、因部分气道阻塞所致的血管源性水肿。2018指南指出，静脉阿替普酶治疗后24 h内血压应维持在＜180/105 mmHg，而且在此期间进行抗栓治疗的风险还不明确（无论血管内或血管外治疗），应用前则应权重风险及获益（Ⅱb/B-NR）。

3. 其他静脉溶栓治疗

除阿替普酶和替奈普酶外，不推荐使用其他降纤药物和溶栓药物，因其疗效均未得到证实，因此，除临床试验外不可使用。

已有研究表明，对于伴CT缺血半影带、或颅内大动脉阻塞、或严重狭窄的AIS，在发病6 h内使用链激酶或者在3～9h内使用去氨普酶，并不能使患者病情得到改善。

替奈普酶0.4 mg/kg单次静脉团注疗效是否优于或差于阿替普酶还未明确，但对于有轻度神经系统功能障碍且不伴有颅内LVO的患者，2018指南推荐替奈普酶可代替阿替普酶（Ⅱb/B-R）。3个临床Ⅱ期试验和1个Ⅲ期试验结果表明，替奈普酶在治疗AIS时是安全的，但与阿替普酶的疗效差异还不确定。

Nacu等的RCT研究涉及93例接受超声溶栓并在AIS发病4.5 h内接受静脉阿替普酶治疗的患者，以及90例对照者，结果表明，超声溶栓作为静脉阿替普酶的辅助治疗无临床获益。故2018指南不推荐超声溶栓作为静脉溶栓的辅助治疗（Ⅲ/B-R）。

血管内介入治疗

2018指南指出对拟行机械取栓的患者，不能因观察静脉阿替普酶治疗的反应而延误机械取栓（ⅢNo Benefit/B-R）。与静脉阿替普酶治疗相比，缩短发病至接受血管内治疗的时间与获得良好临床结局也高度相关。

MR CLEAN、EXTEND-IA、ESCAPE、REVASCAT、SWIFT PRIME等大型RCT研究均表明，血管内介入治疗效果优于常规内科治疗，且对于上述5项研究分析得出，AIS后90d的致残结局与从症状开始到动脉穿刺的时间直接相关，任何延迟机械取栓的原因，包括静脉注射阿替普酶后观察临床反应，都应该避免。

机械取栓治疗目标为血管造影示脑梗死区改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3级再灌注，以最大可能获得良好临床结局。

2018指南细化了可回收支架机械取栓需满足的条件，即：卒中前改良Rankin量表（mRS）评分0～1分；因颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致AIS；年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分；发病6 h内可接受治疗（股动脉穿刺）。

2018指南新推荐因前循环LVO所致的AIS患者，若符合DAWN或DEFUSE3标准，在发病后6～16 h内行机械取栓（Ⅰ/A）；若只符合DAWN标准，也可在发病后6～24 h内行机械取栓（Ⅱa/B-R）。

可回收支架装置为机械取栓的首选，但在某些情况下，可使用其他一线治疗装置。采取的补救措施，包括动脉内溶栓治疗，若达到血管造影mTICI2b/3级则可能有较好的临床疗效。在机械取栓的同时可采用血管内治疗颅内和颅外串联性病变。

在血管内治疗过程中，可基于患者自身风险因素、手术过程和其他临床特征的综合个体评估选择适当的麻醉方法，但疗效仍需大量临床试验数据支持。2018指南新增推荐：机械取栓中及术后24h应维持患者血压≤180/105 mmHg （Ⅱb/B-NR）；若术后成功再灌注，则血压应维持在＜180/105 mmHg （Ⅱb/B-NR）。

根据之前的临床试验数据关于动脉内溶栓治疗包括降纤药物使用的推荐不再适用于当前治疗，而且目前临床已不再使用降纤药物；动脉阿替普酶治疗的剂量尚未明确，而且也未获得美国食品与药品监督管理局（FDA）批准，所以可回收支架机械取栓较动脉内溶栓治疗仍为一线治疗措施。

对于严格卒中筛选阳性的患者，若存在静脉阿替普酶治疗禁忌证，可在发病6h内进行动脉内溶栓治疗，但疗效仍不明确（Ⅱb/C-EO）。

抗血小板治疗

在AIS发病后24～48 h内，推荐口服阿司匹林；对于已进行静脉阿替普酶治疗的患者在24 h后口服阿司匹林；若存在并发症状，权衡风险及获益后可在24 h内使用。

2013指南推荐阿司匹林首次剂量325 mg，但在先前所开展关于阿司匹林治疗AIS的试验剂量均为160～300 mg，所以2018指南剔除了阿司匹林剂量的使用推荐。而且，2018指南指出对于符合静脉阿替普酶或机械取栓标准的急性卒中患者，不推荐阿司匹林作为替代治疗。

除阿司匹林外，其他Ⅱb/Ⅲa类糖蛋白受体拮抗剂（包括阿昔单抗）在治疗AIS时会增加脑出血的风险，不推荐使用，而且需进一步临床研究来检测该类药物的有效性和安全性。

SOCRATES试验是一项关于替格瑞洛与阿司匹林比较的大型随机双盲安慰剂对照临床试验，结果显示，替格瑞洛的疗效并不优于阿司匹林，且替格瑞洛组与阿司匹林组安全性比较无差异，所以2018指南新增推荐替格瑞洛不可代替阿司匹林治疗早期轻度脑卒中（ⅢNo Benefit/B-R），若患者存在阿司匹林禁忌证，可用替格瑞洛代替阿司匹林治疗。

根据中国实施的一项大型RCT试验，氯吡格雷与阿司匹林联合应用90 d轻微脑卒中复发风险比单用氯吡格雷患者下降了32%，随访1年后仍发现90 d结局为联合用药的主要获益。因而，2018指南最新推荐对于轻度脑卒中患者，24 h内开始进行21 d双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷），此疗法可预防90d卒中复发（Ⅱa/B-R）。

抗凝治疗

对非闭塞性颅外血管内血栓AIS行短期抗凝治疗，其最佳剂量、疗效及安全性尚未明确（Ⅱb/C-LD），仅有少量的观察性研究表明，肝素或低分子肝素短期静脉给药具有安全性，但还需进一步大量研究去探索该措施的有效性和安全性。阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂对AIS治疗的有效性还不确定。Xa因子抑制剂治疗AIS的安全性和有效性也需进一步临床试验（Ⅱb/C-LD）。

来源：王岗, 方邦江, 于学忠, 李志军. 2018美国急性缺血性卒中早期管理指南解读[J]. 中华危重病急救医学, 2018, 30(4): 289-295.