导读：一个病人已经植入了支架但又出现了脑出血或脑缺血，是临床医生面临的非常棘手的情况。遇到这些患者，我们该何去何从？在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自上海交通大学医学院附属仁济医院心内科的卜军教授就PCI合并脑卒中患者的DAPT策略选择进行了介绍和讨论。

中国脑卒中发病率高

2014年Lancet杂志报道，中国是全世界卒中发病率最高国家之一。据估计，我国现有卒中患者750万，每年死亡卒中患者160万，每年新发卒中患者250万，每年直接经济负担约1031.25亿。

患者在接受PCI治疗后，脑卒中的流行病学会有一些变化：①PCI增加脑卒中发病率；②高死亡率、高致残率；③不合理抗栓药物调整影响临床预后。

一项研究对英国2007年至2012年期间426046例PCI患者进行观察，发现在6年的随访期间，脑缺血事件的发生率逐渐增加，而脑出血事件是逐渐降低的，但可以看到的是，脑缺血和脑出血都有一定的发生率。

无论是脑缺血或脑出血，均与主要不良事件、30天死亡率密切相关。而且如果进行不合理的药物调整，也会增加脑卒中事件。对于脑缺血，有文献报道围非心脏手术期暂停阿司匹林升高急性卒中风险3倍；PCI术后停用抗血小板药物可增加卒中风险89倍。对于脑出血而言，停用抗血小板药物会增加心脏缺血事件，但如果没有处理好大出血也会增加脑出血的死亡率。

如何制定DAPT策略

对于这样复杂的患者，我们应在循证医学（临床证据、多学科协作、评估工具）的指导下，结合患者情况进行个体化的治疗。 

❖ 临床试验的积累推进

▶ 冠心病DAPT临床试验的推进

▶ 脑卒中抗血小板治疗临床试验的更新

▶ 临床指南的更新

❖ 临床缺血与出血评估工具

▶ 用药前评价：ABCD2、NHISS、Crusade、Has-Bled

▶ 疗程评价：2016 AHA，2017 ESC DAPT提出Precise-DAPT评分指导DAPT疗程，但对于PCI合并脑卒中患者尚无参考依据

❖ 多学科协作

❖ 个体化治疗

▶ 外科手术及时干预

▶ 不同病程时期，进行针对性药物调整

▶ 药物远期疗程计划

PCI患者并发脑出血

AJC2017回顾性研究显示，PCI术期29～56天出血性卒中发病率升高3倍。荟萃分析发现，抗血小板相关脑出血预后更差。回顾性研究也表明，DAPT并发脑出血较SAPT血肿面积更大，也就是说，DAPT与脑出血发生、病死率及预后明确相关。

❖ 指南如何推荐？

2016中国ACS抗栓合并出血共识

若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，在酌情处理：（1）脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险；（2）脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾；（3）虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。

对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。对于第3种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7～10d后再考了恢复抗血小板治疗。

如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林，因为，阿司匹林导致胃肠道黏膜损伤的机制与氯吡格雷是不同的。

2015AHA/ASA急性自发性脑出血早期治疗指南

抗凝药物相关 ICH 患者恢复口服抗凝治疗的最佳时间尚不清楚。在无机械性瓣膜的患者中，至少在 4 周内避免口服抗凝治疗有可能降低ICH的复发风险（IIb 类推荐，B 级证据；新增）。如有指证，可在ICH 之后数天内重新开始阿司匹林单药治疗，尽管其最佳时机也不确定（IIa 类推荐，B 级证据；新增）。

2017ESC DAPT指南

危及生命性出血患者，建议即刻暂停所有抗栓药物；止血后评估后再启动DAPT/SAPT；疗程时长无明确推荐（参考PCI出血高危组：ACS 6月；SIHD 1或3月）。

表 相关指南比较

注意：2017 ESC及2016 AHA DAPT指南并未明确指出PCI合并脑出血患者的DAPT应用的启动、疗程及药物选择

❖ 评估工具

ACS患者出血的评分最主要的是Crusade评分；房颤抗凝出血评分最主要是Has-Bled评分。但目前尚无量化工具可应用于DAPT-PCI患者脑出血及缺血风险的评估。

多项指南不推荐常规应用血小板功能及基因检测，不过血小板反应性评价可用于高危支架内血栓及出血高危识别。

❖ 多学科协作

▶ 中重度脑出血患者，明确手术指征外科止血

▶ 分层人群，暂停/调整药物

▶ 合理治疗创造手术/介入条件

PCI患者并发脑缺血

2017年一项针对1783例PCI术患者的回顾性研究表明，PCI围术期49小时及第4至8周脑缺血的发病率明显升高。

他汀类药物、抗血小板药物和降压药物是缺血性卒中二级预防的三大基石。与脑出血比较，脑缺血处理起来相对简单一些，方向也比较一致。

对于PCI患者合并脑缺血，指南也有一系列推荐。首先是，普拉格雷不推荐应用于卒中或TIA患者。中国指南推荐，考虑出血风险，不推荐常规使用阿司匹林联合氯吡格雷；但对于ACS或1年内冠状动脉内支架置入患者，应联合氯吡格雷（75mg/d）和阿司匹林（100～300mg/d）。

在2017 ESC DAPT指南里面可以看到，PCI合并心源性脑卒中的治疗原则基本上是，评分指导下抗凝优于抗血小板；建议轻型患者4～8周后重启抗凝，但尚缺乏足够证据。

中美2014缺血性卒中二级预防指南均指出，要根据耐受性个体化选择抗血小板药物。众所周知，如果脑缺血患者进行强效抗栓治疗，会出现脑缺血向脑出血的转化。因此，对于PCI并发脑缺血的患者，个体化治疗目标是不仅要防止再发缺血（心脑缺血事件），还要降低脑缺血-出血转化。

总结

➤ PCI合并脑卒中是临床棘手问题

➤ 缺乏可重复性出血-缺血量化工具

➤ 脑出血/缺血均需循证指导下的个体化治疗

➤ 脑出血多学科协作PCI患者后DAPT策略

➤ 再启动DAPT治疗尚需更多证据

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