导读：新型口服抗凝药的凝血试验监测是近几年提出的一个话题，临床中患者的情况非常复杂，包括各种合并症、合并用药、以及一些未知的隐匿性的问题，都有可能影响药物的有效性和安全性，所以对于特定情况下的监测还是很有必要的。在第二十八届长城国际心脏病学会议上，来自天津医科大学总医院的门剑龙教授就这一话题进行了详细介绍和讨论。
从止血到血栓
血液凝固过程实际上就是在生理情况下的一个止血过程，而在病理性情况下，整个血液凝固失控了就引发了血栓的问题。
参与血液凝固的系统有六个，包括血流动力学、血管内皮系统、血小板系统、凝血系统、抗凝血系统和纤维蛋白溶解系统。在正常情况下，这六个系统相互平衡和制约，达到稳态，因此患者是相对稳定和安全的。但是在病理情况下，这六个系统出现问题，患者要么出血，要么血栓。
血小板在一级止血的活化
任何血栓形成过程中都是先会形成血小板的栓子，这是一个基础。除了血小板栓子能为凝血活化提供平台以外，血路转移癌细胞也是凝血活化的场所。
▶ 活化功能：血小板受到刺激后活化
▶ 黏附功能：vWF介导血小板粘附于血管下结构
▶ 释放功能：血小板内容物通过OCS释放
▶ 聚集功能：血小板聚集，构成血小板血栓
▶ 促凝作用：为FX和FII的活化提供磷脂平台
动、静脉血栓形成机制的差异
动、静脉血栓的类型一定要区分开，动脉血栓是一个斑块形成、斑块破裂的过程，而静脉血栓是以各种风险诱因导致的凝血进行性活化为主要过程，这一过程非常快，从几根纤维蛋白丝到一个血栓形成就几分钟的时间。所以，用药预防和干预是很重要的。
纤维蛋白负荷增高的情况有很多，包括深静脉血栓、
抗凝药物的监测
对药物的选择实际上是基于对凝血过程的基本了解。到目前为止，现在主要抗凝药物的监测还是有一些监测手段的。
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需监测利伐沙班的特殊情况
▶ 发生可能致命的大出血的病人
▶ 接受硬膜外间隙阻滞麻醉的病人
▶ 可能需要接受溶栓治疗的急性卒中病人
▶ 同时使用影响利伐沙班代谢药物的病人
▶ 胃肠道吸收
▶ 体重过低或超重的病人
▶ 发生急性肾损害的病人
▶ 急诊外科手术病人
▶ 使用药物过量的人
▶ 治疗失败的病人
可监测利伐沙班的试验
▶ 利伐沙班可剂量依赖性地延长PT，但总体相关性较弱，低血药浓度时，PT敏感性差
▶ 经校准的抗Xa因子活性试验（anti-Xa），与利伐沙班血药浓度有最佳的相关性
▶ 血药浓度极低或极高时，anti-Xa则与利伐沙班血药浓度的相关性较弱
anti-Xa监测利伐沙班
▶ anti-Xa对浓度>30μg/L的利伐沙班可以准确定量
▶ 经利伐沙班血浆校准后的anti-Xa，能准确反映治疗范围利伐沙班药物浓度，相关性强，敏感度优于PT
▶ 确认利伐沙班“末次给药时间”和“采样时间”
▶ 根据手术类型决定手术时间（末次给药后24～48h）
▶ 发生出血事件：
①评估利伐沙班抗凝活性
②评估患者基础状态，包括肝肾功能和合并用药
PT监测利伐沙班
▶ 120μg/L和290μg/L的利伐沙班，可将PT延长至基线值的1.4和1.9倍
▶ 120μg/L的利伐沙班，即可使各类型PT检测系统的测定结果延长
▶ 用PT（秒）监测利伐沙班
——不同PT试剂对利伐沙班敏感性差异大
——可利用利伐沙班校准血浆建立PT检测
——INR对高浓度利伐沙班的敏感性强，放大数据变异性
——口服利伐沙班4h，进行监测，基线值两倍延长
❖ 达比加群
监测达比加群的主要试验
▶ APTT：中度敏感性
▶ ECT：敏感性高
▶ dTT：敏感性高
▶ TT：敏感性极高
APTT可以监测
▶ APTT对达比加群酯血药浓度变化敏感，呈剂量依赖性
▶ APTT-R达到2.0前，可反映达比加群酯血药浓度变化
▶ 110mg bid，APTT-R达到2.0，有效且安全
▶ 150mg bid（血药浓度>200μg/L），APTT变化趋缓或停滞，APTT-R≥2.0提示达比加群血药浓度≥治疗水平
▶ 不同APTT检测系统对达比加群酯的敏感性也存在差异
▶ TT对血液中的达比加群酯有高度敏感性，低水平或治疗水平的达比加群酯即可使用TT过度延长
▶ 血浆浓度为60ng/ml时，TT延长超过300秒
▶ TT的敏感性过高，使TT与血浆中达比加群酯水平的相关性不佳，以至于无法对血药浓度进行定量分析，因此仅可用于除外达比加群酯的存在
稀释的凝血酶时间（dTT）
▶ 血药浓度-治疗范围：dTT有很好的“线性”相关性
▶ 达比加群酯：<50ng/ml和>500ng/ml“线性”相关性变差
“易感性”和“易患性”
最后，门剑龙教授介绍了“易感性”和“易患性”的问题。“易感性”是指一个人的疾病发生和发展及其对药物的反应完全由基因决定的，即由“遗传基础”决定的一个个体患病的风险。
“易患性”是指一个人的发生和发展及其对药物的反应是由环境和遗传共同决定的，即由“遗传基础”和“环境因素”共同作用。大多数人群都是“易患性”的。
我们之所以对一种药物，对一种单靶点的新型药物还要进行监测，是因为一个个体对药物的反应不仅有基因因素还有环境的因素。所以，对特定患者进行有效的、及时的实验室监测是保证患者安全的必备手段。
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