导读：临床中，我们常常遇到这样的患者：超声检查发现颅内或颅外动脉粥样硬化斑块/狭窄，头颅影像学检查发现脑缺血灶或者微出血……患者却没有症状。这样的情况应该如何处理，需要抗栓治疗吗？在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的“无症状性脑血管病管理”论坛上，北京协和医院神经科倪俊教授针对上述问题做了精彩的报告。

一、无症状脑血管病概述

“无症状”是相对的，指临床上无急性卒中发作；患者可存在慢性认知、步态、情绪、尿便及社会能力下降等障碍。无症状脑血管病患者存在隐匿症状，可能逐渐加重，可预测未来卒中风险，值得关注。倪俊教授认为，隐匿性脑血管病（Covert cerebrovascular disease）这个名称可能更合适。

二、无症状血管源性影像标志物的抗栓治疗

1.无症状梗死

无症状梗死不等于腔梗，前者还可来源于大血管病和心源性，形成机制和卒中风险与部位有关。无症状梗死影像学表现：80%-90%位于皮层下，长T1和T2，90%是腔梗；需要与dPVS和WMH鉴别。无症状梗死危险因素包括年龄、高血压、糖尿病和吸烟。

无症状梗死人群患病率为8%-31%，随年龄增长而升高；未来卒中风险升高（HR 1.5-3.3），缺血性卒中占81%-89%，出血性卒中占11%-19%。

❖治疗选择：

影像学发现无症状梗死，应追问病史进一步确定是否为症状性，对房颤进行筛查；它对卒中的预测目前结论尚不一致，可能与部位有关，总体来说卒中风险增加。

仅影像学无症状梗死，无确定依据需使用阿司匹林治疗或预防卒中，以控制危险因素为主。无症状梗死也许可以作为卒中风险评估的一个marker，在临床决策时加以参考。

总体来说，影像学发现无症状梗死，不改变患者原来的一级预防策略，具体应个体化处理：心脑血管风险高危或MRI病灶部位提示栓塞，应给予阿司匹林治疗。

2.白质高信号（WMH）

WMH指T2上显示为高信号，且T1上为等信号或低信号（但并不与脑脊液信号相同）；包括深部和皮层下WMH。WMH病理复杂，可见组织“稀薄”，髓鞘和轴索脱失，DPVS及胶质增生等。

WMH患病率随年龄而显著增加（65岁：11%-21%，82岁：94%），不同研究存在差异。危险因素包括年龄和高血压。

❖治疗选择：

影像学发现WMH，需要进行血管危险因素的筛查并进行控制。仅有影像学WMH，抗栓治疗预防卒中无确定依据。WMH也许可以作为卒中风险的一个marker，在临床制定决策时加以参考。很多WMH仅仅是年龄相关的改变，应避免因此过度治疗。

3.脑微出血（CMB）

CMB是T2*加权MRI/SWI上的低信号，呈圆形或卵圆形（非线型），在T2*加权MRI上呈现Blooming效应；病灶至少一半被脑实质包绕。CMB应与类微出血病灶鉴别，如铁/钙沉积、骨质、静脉流空等，还需要根据病史排除外伤性弥漫性轴索损伤。CMB部位与临床决策存在相关性。

不同人群中的患病率：健康人群3%-7%（随年龄而增加），缺血性卒中35%-71%，出血性卒中50%-80%。

❖治疗选择：

CMB可能源于出血和缺血机制，增加出血和缺血风险；没有RCT研究证据前，CMB不影响卒中的一级预防决策。

对于缺血性卒中或TIA，数目＜5的CMB个体卒中复发风险高于出血性卒中风险，不影响抗栓治疗，多发微出血（＞5），出血风险大幅度增高，与缺血风险类似，若选择抗血小板治疗也许带来净伤害，需充分评估利弊，应避免在血栓风险低的患者中使用。多发脑叶CMB患者（高度提示CAA），更应慎用抗栓。

4.表浅含铁血黄素沉积（cSS）

定义：（1）cSS：含铁血黄素沉积于大脑皮层表面，T2*GRE/SWI上呈脑回状；（2）cSAH：通常指大脑皮层不超过几个脑沟的局限性蛛网膜下腔出血，同时无其他部位出血。cSS是cSAH的慢性期改变。病理证实淀粉样脑血管病（CAA）中60%以上存在cSS。cSS已经被写入CAA的改良Boston诊断标准。

❖治疗选择：

无症状cSS高度提示CAA，临床决策时抗栓治疗应非常慎重。

三、无症状颅内外动脉粥样硬化狭窄的抗栓治疗

1. 无症状颈动脉狭窄

颈动脉狭窄的人群总体患病率不高（0-10.6%），重度狭窄患病率0-3.1%。随年龄增长，颈动脉狭窄患病率升高，男性高于女性。无症状颈动脉狭窄的危险因素包括年龄（最重要）、男性、糖尿病、高血压、高脂血症和吸烟等。

无症状颈动脉狭窄是卒中的独立危险因素，15%-20%的缺血性卒中由颈动脉狭窄导致（其中80%发生于无症状颈动脉狭窄患者）；无症状颈动脉狭窄还会增加心血管病和死亡风险。

❖治疗选择：

无症状颈动脉狭窄需要最佳内科治疗，包括生活方式改变、危险因素控制、抗血小板及他汀治疗。

无症状颈动脉斑块不推荐常规抗栓治疗，抗栓治疗仅用于高危患者，10年心血管疾病风险＞10%时可给予小剂量阿司匹林。

2.无症状颅内动脉粥样硬化

颅内动脉粥样硬化危险因素包括年龄、高血压、糖尿病等；亚洲人群患病率相对较高。多数报道显示，颅内动脉粥样硬化狭窄血管的卒中发生率＜2%/年（非完全自然），但是狭窄可以进展。

❖治疗选择：

控制危险因素，包括高血压、高血脂和糖尿病等；抗血小板治疗缺乏证据，应个体化处理。

总 结

❖无症状脑血管病广泛存在，随年龄增加患病率升高，有潜在的症状，相关卒中风险增加

❖无症状影像标志物对抗栓治疗的影响：出血性和缺血性标志物存在差异，个体化策略

❖无症状颅内外血管狭窄：不建议常规筛查；一级预防为主；发现无症状狭窄可给予BMT方案

点击进入>>>中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)