6月23日上午，在卒中后认知功能障碍论坛上，来自中日友好医院的彭丹涛教授带来题为“血管性认知功能障碍诊治进展”的精彩报告。
国内外关于血管性认知功能障碍的指南共识
▶NINDS-AIREN血管性痴呆诊断标准（1993）
▶AHA/ASA血管性认知损伤和痴呆科学声明共识（2011）
▶中国血管性认知障碍诊治指南（2011）
▶VASCOG共识：血管性认知障碍的诊断标准（2014）
▶中国痴呆与认知障碍诊治指南（2015）
▶VICCCS血管性认知损伤分类共识（2016）
血管性认知功能障碍的定义
国外VCI概念的演变
1995年，Bowler等首次提出血管性认知损害（VCI）的概念，包括中度血管性痴呆（VaD）、伴血管病变的
2006年，美国国立神经疾病和卒中研究院-加拿大卒中网（NINDS-CSN）将VCI的概念变得更为宽泛，定义由血管因素导致或与之相关的所有认知功能损害，包括轻度认知损害到痴呆这一广谱病程。
2011年，美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）：定义为由于脑血管病变及其危险因素导致的认知障碍症状由轻度到重度的一系列综合征。
2014年，VASCOG声明提出血管性认知障碍（VCDs）这一术语描述这一包含不同严重程度和功能异常类型的综合征，障碍包含很多综合征和疾病，可以体现包括轻度障碍、痴呆前和痴呆综合征等所有程度的认知障碍。
中国VCI定义的变化
2011年，中国血管性认知障碍诊治指南指出，VCI是指由脑血管病危险因素（如高血压、糖尿病和
2015年，中国痴呆与认知障碍诊治指南提出，VCI是指存在发生临床卒中证据或亚临床血管脑损伤，且认知功能至少损伤一个认知域的综合征，包括所有与血管疾病相关的认知障碍综合征。
血管性认知功能障碍的分类
国外指南对VCI的分类
国内外指南对VCI的分类具有一定差异，AHA/ASA指南、VASCOG共识声明、VICCCS分类共识均按病程进行分类。
国内指南对VCI的分类
2011年中国血管性认知障碍诊治指南推荐：采用病因分类方法，对VCI进行诊断。
✤危险因素相关性VCI
•有长期血管危险因素（如高血压病、糖尿病、血脂异常等）
•无明确的卒中病史
•影像学无明显的血管病灶
✤缺血性VCI：
•大血管性
•小血管性
•低灌注性
✤出血性VCI：
•明确的脑出血病史
•认知障碍与脑出血之间有明确的因果及时间关系
•急性期影像学可见相应的出血证据
✤其他脑血管病性VCI：
•认知障碍与血管病变之间有明确的因果及时间关系
•影像学显示有相应的病灶
✤脑血管病合并AD：
•脑血管病伴AD
•AD伴脑血管病
血管性认知功能障碍的诊断
2011年AHA/ASA有关VCI/VaD的诊断标准
2013年DSM-V：VCI/VaD诊断标准
2014年Vas-Cog发表的VaD诊断标准
血管病因的脑实质病变
▶大血管病动脉粥样硬化病变：多发梗死；重要部位梗死
▶小血管病：多发腔隙性梗死；缺血性白质改变；血管间隙扩大；皮质微梗死和微出血
▶出血：脑出血；SAH；多发皮质和皮质下微出血
▶低灌注：海马硬化；皮质片层硬化
血管病变
▶动脉粥样硬化
▶栓塞性
▶小动脉硬化
▶纸质透明变
▶淀粉样血管病
▶血管炎
▶动静脉瘘
▶遗传性血管病
▶巨细胞动脉炎
▶其他血管病
▶系统性微血管病
▶脑静脉窦血栓
认知损害血管性病因的证据
A.以下之一
1）认知缺损起病与脑血管事件时间相关。脑血管事件证据：卒中病史记录；卒中体征
2）突出损害见于信心处理速度、注意、执行功能且无卒中TIA史者，需要以下至少1项：早期步态障碍，早期排尿控制障碍；人格情感障碍
B.出现显著影像学脑血管病证据
1）1个大梗死导致轻度，2个梗死导致重度
2）重要部位梗死
3）多发腔隙性梗死
4）广泛严重WML
5）脑出血
6）联合
排除标准
1）病史：早期记忆损害、进展加重的记忆和其他认知功能（语言、运动技能、感知）没有脑局灶病变影像学证据；早期突出的帕金森表现；病史提示其他原发性神经系统疾病
2）影像学：没有脑血管病变表现
3）其他疾病足以解释记忆或其他认知损害：脑部病变；抑郁症；中毒和代谢异常等
2011中国血管性认知障碍诊治指南VCI诊断标准
中国VCI的诊断流程
▶对于血管性认知功能障碍，国外指南并未详细制定具体诊断流程，侧重描述临床评估、神经影像学检查、实验室检查对VCI诊断的意义，国内2011年VCI诊治指南概述了VCI诊断的流程，2015痴呆与认知障碍诊治指南在此基础上进行了补充更新。
▶总体而言，国内外指南对VCI的诊断内容大体一致，主要包括以下几个方面：
VCI/VaD影像学识别
双侧大脑前动脉——前额叶皮质下VaD
▶最典型的认知损伤是执行功能缺乏、思维迟缓、以及制定目标、主动性、计划、组织、分析、执行和抽象思维受损
▶记忆功能损伤的严重程度较AD轻
▶再认和提示再认功能功能相对保持完好
▶抑郁、人格改变和情绪波动很常见
▶起病缓慢呈断续式、有时很隐藏
大脑后动脉——内侧颞叶
▶PCA梗塞患者有25%表现为记忆减退
▶海马、峡部内嗅皮层及鼻周皮层、海马旁回等结构的受损有关
▶左侧大脑半球病变表现为语词
▶内侧颞叶病变（海马及其相关传导通路）顺行性情景遗忘——类似于AD的表现
大脑后动脉——丘脑性血管性痴呆
▶双侧丘脑内侧的缺血性卒中
▶PCA的丘脑极动脉——（左侧）前（极）丘脑
▶PCA根部的丘脑旁正中动脉-丘脑内侧和丘脑中心部：DM核，乳头丘脑束-丘脑性遗忘症的关键病变是乳头丘脑束的损害，该传导束与丘脑前核相连，进而向扣带回皮层发出纤维
丘脑梗死
▶丘脑是感觉的二级转换中枢，也可以跟海马、边缘叶、海马旁有联络纤维，所以可以出现丘脑性遗忘、丘脑性认知功能下降、丘脑性的情感障碍、强哭强笑
▶丘脑与基底节和红核有联络纤维，这跟锥体外系功能有关，会出现丘脑手
▶丘脑腔梗，只要丘脑上发生病灶，大都有认知功能障碍
大脑中动脉——左侧顶叶角回
▶额叶管运动，顶叶管感觉，尤其是视觉空间觉，顶叶不好会出现文字失读，面容失认，随之生活自理功能就会下降
分水岭梗死
▶丘脑跟分水岭梗死是对认知贡献最大的两个脑血管病
▶常出现
▶分型包括前分水岭梗死、后上分水岭梗死、后下分水岭梗死、皮质下分水岭梗死和幕下性分水岭脑梗死
血管性认知功能障碍的预防和治疗
血管性因素是VCI和痴呆的重要原因
VCI预防首先需识别并干预相关危险因素
指南认为：血管和代谢危险因素应被视为潜在的预防痴呆的主要目标，VCI主要危险因素如下：
国内外指南干预VCI血管危险因素的建议
2011年AHA/ASA指南推荐：
▶高血压
•卒中患者降低血压有助于降低PSD风险（I级推荐，B级证据）
•合理证据表明，中老年患者降低血压有助于预防晚期痴呆（IIa级推荐，B级证据）
•降压对于80岁以上人群预防痴呆的有效性尚未明确（IIb级推荐，B级证据）
▶糖尿病
•治疗糖尿病对于预防痴呆的有效性尚未明确（IIb级推荐，C级证据）
▶高血脂
•治疗高血脂症对于预防痴呆的有效性尚未明确（IIb级推荐，C级证据）
2015年中国痴呆与认知障碍诊治指南推荐：
▶尽早控制危险因素（高血压、血糖、血脂、
药物治疗
2011年AHA/ASA推荐VCI治疗药物
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2015中国痴呆与认知障碍指南推荐VCI药物治疗
▶多奈哌齐可用于治疗VaD患者（B级推荐）
▶加兰他敏可能对混合型痴呆（VaD/AD）有益（B级推荐）
▶卡巴拉汀和美金刚可用于改善VaD患者的认知功能，但目前的证据提示对日常能力无改善作用（B级推荐）
目前对VCI的治疗研究局限于VaD阶段，尚无药物批准用于VCI-ND。
总结
➤目前国内外关于血管认知障碍主要有6个相关指南共识，从VCI的定义、分类、神经病理、生理、诊断标准、预防和治疗全方面对VCI进行了概述。
➤VCI是涵盖所有类型血管性脑损害，不只是卒中；相关的整个认知障碍范围，从轻度认知损害到完全的痴呆。
➤VCI诊断基于两个方面：神经心理学测试显示的认知障碍（包括痴呆或VaMCI）+临床卒中病史/能提示与认知障碍相关的神经影像学所见的血管病。
➤VCI综合治疗包括血管危险因素控制；减少血管事件；促进认知的各种药物；非药物手段等。
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