6月23日上午，在中国卒中学会第三届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2017的卒中后认知功能障碍论坛上，来自南京大学医学院附属南京鼓楼医院的徐运教授带来题为“脑小血管病与认知障碍”的精彩报告。
临床中，您经常遇到下面的情况吗？
病例报告
▶健康个体体检时却发现腔隙性梗死，梗死范围直径不会超过15mm，且不在关键部位，故而没有明确症状
▶脑白质疏松，尽管不伴有
▶脑微出血，出血很小，一般没有症状，只有通过特殊检查才能发现
临床表现
▶一过性症状：头晕、
▶皮层功能受损情感改变：记忆力减退、注意力不集中、认知能力下降、抑郁、焦虑不安等
这些不典型症状轻微且短暂、极易被临床忽视，如未进行全面临床检查易被误诊。
小卒中，大麻烦
2006年第六届世界卒中联合大会，《世界卒中日宣言》提出：亚临床（无症状）卒中是临床卒中的5倍，并且可以影响思维、情绪和人格。因此，我们要识别、治疗和预防血管性认知功能损害。2008年世界卒中日主题是“小卒中，大麻烦”，强调识别、治疗和预防血管性认知功能损害——要认识到老年患者的某些认知改变可能与亚临床卒中和脑白质病变有关，如判断力改变、智力下降、人格改变、抑郁等。
脑小血管病占全球卒中病因的20%
脑小血管（CSV）占脑血管绝大部分，CSV是指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40～20μm）、毛细血管及小静脉。随人口老龄化加速及脑血管疾病危险因素高发，脑小血管疾病（CSVD）发病日益增多。
有数据显示，脑小血管病占全球卒中病因的20%，也就是说全球平均每5例卒中患者，就有1例是脑小血管病。脑小血管病也是认知障碍与痴呆的最常见病因。
一项前瞻性随访研究表明，腔隙性脑梗死占首发卒中患者的42.3%，卒中复发是其主要死亡风险因素。其他很多研究还显示，脑微出血明显增加卒中风险93%；脑小血管病发生明显增加全因死亡率等。此外，一些文献报道，腔隙性脑梗死复发易导致认知障碍，多次复发认知障碍患者比例更高；脑小血管病还可导致患者执行功能与情景记忆明显下降。
CSVD是血管性认知障碍的重要原因之一
➤脑白质病变：中重度脑白质病变可使精神运动迟滞、注意力不集中、执行能力和整体认知功能下降，室周白质损伤更易影响执行功能、处理速度（可作为认知障碍及痴呆程度的预测指标）。
➤腔梗：放射冠/半卵圆中心-执行功能受损；基底节-语言流畅性、信息处理速度、注意力和执行功能损害；丘脑-记忆力、注意力、信息处理速度、整体认知功能和执行功能下降。
➤微出血：可能也是痴呆的危险因素之一，根据微出血的数目与部位差异，影响执行功能、语言、抽象概括等不同功能。
脑小血管病概述
CSVD的临床定义、分型及病因分类
➤临床定义：指由于各种病因影响脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像、病理综合征。
➤临床分型：腔隙性脑梗死、
➤病因分类：小动脉硬化、炎性或免疫介导性小血管病、散发性或遗传性
CSVD各时期的临床表现
CSVD的发病机制
CSVD的危险因素
年龄、高血压和高Hcy是众多研究公认的脑小血管病的危险因素。
▶年龄增长：脑小静脉减少或胶原变性、脑小动脉迂曲变形，脑血流量减少
▶高血压：长期高血压可引起脑内微小动脉透明变性、微动脉瘤和动脉中层退变
▶高Hcy：可导致血管内皮功能障碍，从而促使CSVD形成
▶动脉硬化：可能与CSVD的机制之一，血管内皮细胞功能紊乱相关
▶其他因素：性别差异、糖尿病、血脂、尿酸、碱性磷酸酶、遗传因素及吸烟等
脑小血管病的诊断
影像学检查
➤头颅CT：
➤彩色眼底照相：视网膜中央动脉是唯一可直接观察到的脑小动脉；视网膜动脉的管径和动脉分叉夹角，可了解CSV硬化病情；对CSVD患者进行常规视网膜动脉评价具有重要意义。
➤MRI：MRI是目前检测脑小血管病最重要的工具；MRI，尤其是白质高信号（WMH）和弥散张量成像（DTI）是敏感度最高的探测信号，较认知功能检测更明显，可用于探测SVD的进展。
血压与脑血流检查
➤血压：
•每次就诊均应进行血压检查
•但目前尚无理想的血压波动范围
•控制访视间血压变异，血压变异性增加是CMB的独立危险因素
➤脑血流检查：
•脑血流自动调节能力
•进行该检查需要的设备包括：①
脑小血管病影像改变的名称及定义
➤可能为血管起源的腔隙：圆形或卵圆形，直径为3～15 mm，分布于皮质下，充满与脑脊液相同的信号，源于既往的穿动脉分布区急性皮层下梗死或出血。
➤新发皮层下小梗死：影像发现近期位于穿动脉分布区的小梗死（<20mm），影像或临床症状提示病变于过去数周发生。
➤可能为血管起源的白质高信号：脑白质异常信号，病变范围可以大小不等，在T2或T2-FLAIR序列上呈高信号，T1呈等信号或低信号，取决于序列参数和病变的严重程度，其内无空腔，与脑脊液信号不同。
➤血管周围间隙：包绕血管、沿着血管走行的间隙，间隙中充满液体信号，穿过灰质或白质，成像平面与血管走行平行时呈线型，与血管走行垂直时呈圆形或卵圆形，直径通常小于3 mm。
➤脑微出血：在T2*或SWI序列上可见的圆形或卵圆形小灶信号丢失（通常直径在2～5 mm，最大不超过10 mm），病灶在CT、FLAIR、T1和T2序列上均不可见。
➤脑萎缩：与肉眼可见的局灶损伤如外伤和梗死不相关的脑容量的减少。
脑小血管病的治疗
针对危险因素
▶年龄
▶高血压：高血压史是最重要的危险因素，严格控制血压
▶高血脂症
▶糖尿病
针对临床表现
缺血性卒中的治疗：平衡出血和缺血风险
▶急性期按国内外卒中指南治疗（易出血，但非溶栓禁忌症）
▶二级预防按卒中预防指南（降压、抗栓、他汀等）
·降压：可有效预防卒中复发及认知功能减退
·抗栓：以单用
·他汀：降脂、改善内皮功能、抗炎及神经保护作用
认知和情感障碍治疗
▶胆碱酯酶抑制剂、美金刚改善精神症状；
WML和CMB治疗：尚无有效药物治疗证据
步态异常：多巴类药物
其他：
·改善生活习惯，控制危险因素
·不推荐益智、活血化瘀、营养神经、改善微循环及抗氧化剂治疗
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