2017年5月19日，在2017年中国脑卒中大会的脑血管病再发防治策略论坛上，众多知名专家聚集在一起共同探讨脑血管病复发的防治策略。会议期间，北京大学医学部、首都医科大学附属北京世纪坛医院贺茂林教授带来题为“卒中二级预防血脂调控的热点问题”的精彩报告。
热点问题1：有关卒中二级预防的他汀类药物治疗，目前我国不少医生采用不同的治疗方法，是否目前有统一的规范性治疗方法？
➤ 现在的临床治疗已经进入到循证医学时代。在全面、科学评价临床研究证据的前提下，在循证医学的原则和指导下，进行临床治疗，是目前最好的治疗策略。
➤ 临床指南是按循证医学的原则制定的。目前的国际指南质量非常高，指南的指定有一整套科学规范，文献评价非常全面和客观。指南即使有些错误，也能及时发现和更正。
➤ 遵循临床指南的治疗一般被定义为规范性标准治疗，尽管不是每一个病人都适合标准治疗，但大部分患者也应该适合使用标准治疗。
热点问题2：卒中二级预防的他汀治疗，主要依据那些临床指南？
➤ 主要依据中华医学会神经病学分会发布的卒中指南，如“中国缺血性脑卒中和
➤ 目前我国的卒中指南主要参考美国AHA/ASA卒中指南，因为我国目前在指南制定的许多方面，与国际先进水平还存在很大的差距，还需要向国际先进国家学习。
➤ 美国AHA/ASA卒中二级预防指南有关血脂调控和他汀治疗，主要依据美国2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南。
➤ 美国2013ACC/AHA指南是目前美国新版本血脂管理指南，在全球范围内最有权威性和影响力。
热点问题3：美国2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）胆固醇治疗指南，与2015美国脂质学会（NLA）“以患者为中心的血脂异常管理建议”有何不同？
➤ 首先，2015美国脂质学会（NLA）“以患者为中心的血脂异常管理建议”不是指南，因为没有全面、科学评价临床研究证据，许多新建议主要依据专家共识提出，这些新建议仅供临床医生参考，不具备推翻指南的效力。
➤ 在卒中二级预防血脂调控方面，2015美国脂质学会（NLA）的建议，虽然保留了ASCVD患者LDL-C<70mg/dl治疗目标，但同样强调高强度或中等强度他汀治疗，而不管基线LDL-C水平，与2013 AHA/ACC胆固醇治疗指南的基本治疗原则和方法是一致的。
热点问题4：非心源性缺血性卒中患者，69岁，基线LDL-C 90mg/dl，现使用
➤ 不符合中国卒中指南及美国AHA/ACC指南和美国脂质学会（NLA）建议，不符合治疗规范。
➤ 正确的处理应给予高强度或中等强度他汀治疗，如高强度他汀治疗应使用阿托伐他汀40～80mg/日。
➤ 为降低卒中和心血管事件的风险，对于LDL-C≥2.6 mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性卒中或TIA患者，尤其是合并颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率50%以上）的患者，给予高强度或中等强度他汀，并达到LDL-C<70mg/dl治疗目标，指南给予最高证据和最高推荐，获益是不容置疑的。
中国新指南关于血脂的主要推荐意见：卒中患者推荐高强度他汀治疗，以降低ASCVD风险
2014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南
2016 ESC血脂异常管理指南：LDL-C治疗目标更加严格
以极高危患者为例，如果基线LDL-C较低（ 1.8～3.5 mmol/L），依据指南要求降低≥50%，治疗后患者的LDL-C将<1.8 mmol/L，甚至可以<0.9 mmol/L。
热点问题5：急性缺血性脑卒中发病前使用他汀或急性期给予他汀类药物治疗是否增加
➤ 现在的初步研究提示，急性缺血性脑卒中发病前使用他汀或急性期给予他汀类药物治疗有增加脑出血的趋势。
➤ 但目前因缺少研究，尤其是缺少随机对照研究，还不能下结论，初步研究资料显示，发病前使用他汀或急性期给予他汀类药物治疗合并脑出血的风险很小，安全性较好，但可能有较大的获益，而停用发病前使用的他汀可能有害。
热点问题6：溶栓治疗急性缺血性脑卒中早期联合他汀类药物治疗或卒中溶栓治疗前使用他汀是否增加症状性脑出血的发生率？
➤ 现在的初步研究提示，他汀类药物增加了急性缺血性脑卒中溶栓治疗合并症状性脑出血的风险。但目前因缺少研究，尤其是缺少随机对照研究，还不能下最后结论。
总结
➤ 卒中二级预防规范性血脂调控应遵循卒中指南进行治疗。
➤ 对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，指南均推荐高强度或中等强度他汀类药物长期治疗。
➤ 非心源性缺血性卒中或TIA患者，如果基线LDL-C较低（70～100mg/dL），使用低强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀5mg/日），即使可以长期维持LDL-C<70 mg/dL，也不符合指南治疗规范。
➤ 缺血性脑卒中急性期给予他汀类药物治疗的安全性仍然没有完全确定，一般患者发病前使用他汀或急性期给予高强度或中等强度他汀类药物治疗合并脑出血的风险很小，安全性较好。
➤ 对于溶栓治疗患者，联合他汀类药物治疗，虽总体上获益大于风险，但有可能轻微增加症状性脑出血。
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