导读：步态是一个完整的组织，涉及到执行部门（额叶皮层、基底节、小脑、脑干、脊髓）、后勤部门（心血管系统、骨骼肌肉系统、运动神经）、协调反馈部门（前庭系统、视觉系统和感觉神经）。

作者：陈小慧

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一、步态滴生理基础

俺们先来说说步态是咋产生的吧。步态的产生涉及很多解剖结构和功能（图1），好像一个完整的机关结构。可以想成这次的医改，从医管局，到医院，院内的科室、后勤部门、协调部门都忙得不可开交，中间任何一个环节出错都会出现问题。So，来了一个步态障碍的患者，定位诊断不仅仅是锥体束、基底节、小脑的事。体位性低血压、骨关节异常、前庭功能障碍都需要想到。

图1

二、正常步态周期

正常步态分为站立期（Stance phase）和摆动期（Swing phase）。站立期相当于脚接触地面的时间，就是一只脚的脚跟着地到全脚着地，最后足尖离地前的时间，又称负重期，大概占60%的步态周期；摆动期相当于脚离地的时间，又称非负重期（图2）。在站立期内，主要是伸肌用力，比如说臀大肌、股四头肌和小腿后部肌屈；而摆动期内多是屈肌用力，比如髂腰肌、胫前肌。

图2

三、常见滴步态障碍及分类

再从经典教科书的步态障碍说起，教科书上主要说了六种异常步态：痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、蹒跚步态（共济失调步态）、慌张步态（帕金森样步态）、肌病步态、跨阈步态。此外还有舞蹈步态，俺先放个视频，有个直观的印象。

但这只是最为经典的步态障碍。目前对于步态的分类，国际上没有统一的标准，但也都大同小异，以Lancet上的一篇综述为例，根据现象学步态障碍大概可分为以下10大类。

以上根据现象学的步态障碍分类可有重叠，一个患者身上可有几种步态障碍。而且以上分类并不是包括了步态异常可能的全部解释，比如说没有包含视觉障碍和心血管系统功能异常引起的步态障碍，也没有包括精神性的步态异常。

这个分类的对应关系也不绝对，比如Trendelenburg征阳性、鸭步步态不一定是肌病，控制髂关节外展肌群（臀中肌等）外伤性损伤等也会引起。肌病也不一定表现为鸭步，远端性肌病常表现为类似腓总神经麻痹的跨阈步态。

写到这想起了，今年年初收了个表现极其类似于单侧腓总神经麻痹的患者，40+岁女性，病史6年，我觉得真的是单侧胫前肌无力（虽然主任觉得另一侧也稍有无力），感觉查体还有可疑的异常（上级医师查房也觉得有感觉异常呢），行走时就是个一侧的跨阈步态，肌酶轻度增高（不到2倍），外院四次肌电图，有两个很好很好的医院报了神经源性损害，另一个很好很好的医院报了肌源性损害，俺们医院肌电图也是肌源性损害，最后是个远端型肌病中的Nonaka肌病。

四、步态查体

步态的查体在临床上很少有老师讲，在步态的临床评估中，需要关注多个方面：比如站立时及行走时的姿势（正常、前倾、摇晃），从椅子上站起的能力（UPDRS中双手抱胸前起立部分）、起步能力、慢走/快走能力、转身能力，脚趾着地站立能力、脚跟着地站立能力，行走时的步基、步速，Romberg’s征（睁眼、闭眼）是否稳准，后拉试验、直线行走试验（一字步）、Unterberger试验和Trendelenburg征。

当然，有评估步态的国际通用的量表和步行试验，有条件的中心可以做步态分析，条件更好的中心还可能正在做或已经有便携式智能传感器。

后拉试验在以前写的《你所知道和不知道的“后拉试验”》一文中已经详细描述，这里就不赘述了。介绍两个比较少见的查体：

Unterberger试验，是让患者闭眼，双手平举，原地高抬腿踏步50次，前庭功能障碍的患者表现为向一侧转身至少45°。

Trendelenburg征则是让患者单脚站立，Trendelenburg征阳性表现为单脚站立时身体向着地腿的对侧倾斜，实质上是骨盆向受累对侧倾斜。机制与鸭步类似，患者因为髂关节外展肌群无力，导致行走或单腿站立时不能维持骨盆的位置（图3）。

图3

临床上步态障碍是很容易被忽视滴。神经科最常见的步态障碍病因包括：卒中（21%），帕金森病（17%），周围神经病（7%），多发性硬化（7%），脊髓疾病（4%），和痛性综合征（4%）。最容易被忽略的可能是老年人的步态障碍，常常被当作正常老化而被忽视，其实有很多可能是潜在疾病和额叶功能减退的表现，与认知功能减退和跌倒灰常相关。步态障碍其实是很繁杂的，此处仅说一二，繁杂的留给专业的～

Gait is not only about neuromuscular, but also about mood (depression), occupation and character（步态不仅与神经肌肉相关，同样可以反映出一个人的心境、职业和性格）。一个人的步态可以反应出很多信息，但是也无绝对。步态障碍作为一个可以评估的客观体征，可以给定位诊断提供思路。

参考文献：

1. Jankovic, Joseph; Tolosa, Eduardo. Parkinson’s Disease & Movement Disorders, sixth edition, Copyright © 2015 Wolters Kluwer.

2. Anke H Snijders, Bart P van de Warrenburg, Nir Giladi, Bastiaan R Bloem, Neurological gait disorders in elderly people: Clinical approach and classification, Lancet Neurol. 2007 Jan;6(1):63-74.

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