导语：一直服用口服抗凝剂的AF患者，如果发生了颅内出血应该怎么办？最近一项新的研究就该问题提供了可靠的数据，一起来看看吧~

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在欧洲心脏病学会（ESC）2016大会上呈现的一项新的丹麦注册研究，提供了有关AF患者在发生颅内出血（ICH）后重启口服抗凝药物治疗的可靠数据。研究发现，重启口服抗凝剂治疗的患者较那些没有重启该治疗者死亡率明显下降，且缺血性卒中发生率也有下降趋势。

有关复发性出血的结果较为混杂——显示初始事件为出血性卒中的患者增加不显著，但在外伤诱发的ICH患者有显著下降。

主要作者Peter Brønnum Nielsen（丹麦奥尔堡大学）评论称：“对于那些一直服用口服抗凝剂的AF患者来说，如果发生了ICH应该怎么办？这是一个重要的问题。事件急性期显然应该停止服用该药物，但问题是之后是否应该重启该治疗。”

“众所周知，抗凝治疗可减少AF患者的缺血事件，但ICH后我们必须权衡其获益和额外出血风险。而且，有关ICH后[口服抗凝剂]治疗获益和危害的证据较少。”

Nielsen指出，有关该问题尚无明确建议，但最近ESC指南包括一个共识声明，指出ICH后4~8小时可以考虑重启口服抗凝剂治疗。这是基于一项美国观察性研究，也表明患者重启抗凝治疗后有更好的结局，虽然这项研究包括更广泛的人群——并不只是房颤患者，他解释称。

“我们的结果支持ESC共识声明。他们还证实并扩展了这项美国研究结果。”

研究概述

在当前这项研究中，丹麦研究人员分析了流行病学数据以观察ICH幸存者（基于出血原因进行分层）重启口服抗凝剂的预后。

这项研究使用来自三个国家注册登记处的患者个体数据，纳入一直服用口服抗凝剂的AF患者，既往存在出血性卒中或创伤性ICH事件。这些ICH患者在出院后14天仍幸存，研究者观察他们是否重启口服抗凝剂治疗，以及对未来结局的影响。研究终点为缺血性卒中/系统性栓塞；复发性ICH；和全因死亡的初步诊断。

研究人群包括2664例出院后14天仍幸存的ICH患者。其中1458例有出血性卒中，1206例有创伤性ICH。

在这些患者ICH之前一直服用哪种口服抗凝剂方面，91%服用华法林或另一种维生素K拮抗剂，4%服用达比加群（Pradaxa），3%利伐沙班（Xarelto），2%阿哌沙班（Eliquis）。

仅1/3的患者在出院后1年重启口服抗凝剂治疗。研究人员使用一个暴露于口服抗凝剂的时间依赖变量，因为有些患者可能在重启治疗之前发生事件，Nielsen解释称。

研究者对患者进行平均2.1年的随访，通过Cox回归模型和倾向得分匹配的灵敏度分析发现，患者结局与重启口服抗凝剂治疗之间具有相关性。

结果显示，重启口服抗凝剂治疗与全因死亡风险整体下降相关，缺血性事件有明显的减少趋势，且复发性ICH无明显增加。虽然有出血性卒中既往史的患者重启抗凝治疗后有复发性ICH风险增加的趋势，但那些有创伤性ICH的患者如果重启抗凝治疗，其复发性ICH显著降低。

1年事件率与口服抗凝治疗之间的关联：伴有既往出血性卒中的患者

1年事件率与口服抗凝治疗之间的关联：伴有既往创伤性ICH的患者

一项倾向得分匹配灵敏度分析纳入599例出血性卒中患者和530例创伤性ICH患者，也显示相似的结果。因此，房颤患者在发生创伤性ICH后重启抗凝治疗或是安全有效的。

一旦发生颅内出血该怎么办？

口服抗凝药的患者中平均每年约0.6%～1%并发颅内出血，这是抗凝治疗最大的顾虑，且一旦发生往往导致严重的后果。如果发生颅内出血，是否需要重启抗凝治疗目前尚存在争议。

为了更好的决定是否重启华法林抗凝治疗，需要评估抗凝治疗的再出血风险和未抗凝治疗的缺血性卒中风险。在这里，医脉通小编将之前《中风与神经疾病杂志》上就该问题目前达成的几点共识整理如下：

（1）合并脑叶出血或脑淀粉样变性的患者抗凝治疗相关脑出血再发风险高于血栓栓塞事件，因此，此类患者不考虑重启抗凝治疗。

（2）深部脑出血和缺血性脑卒中基线发生风险＞6.5%/y的患者（相当于CHADS2评分4分或CHA2DS2-VASc评分5分），重启抗凝治疗可以显著获益。

（3）目前获得的数据并不建议通过MRI预测脑出血和华法林相关的脑出血风险来决定房颤患者停用抗凝药。

（4）目前推荐重启抗凝治疗的时机应该在出血事件发生10w以后。

（5）房颤患者重启抗凝治疗时，不论考虑到因此所带来的不可预知的风险还是获益，抗血小板治疗都不能替代华法林抗凝治疗。

（6）由于新型口服抗凝药所致脑出血风险显著低于华法林，所以对于使用华法林抗凝治疗引起脑出血的患者，重启抗凝治疗时可以考虑改用新型口服抗凝药。

医脉通编译自：Safe, Still Works: Post-ICH Oral Anticoagulation for Atrial Fibrillation. Medscape.September 01, 2016

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