作者：北京大学人民医院 钟珊珊医生

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朦胧的午后，正在熟睡的你突然发现头顶的帘子被一阵风吸开、突然一张血盆大口贪婪地在吸你的阳气，你听到墙上窃窃私语似乎有人在密谋的声音，你十分害怕、惶恐、不适，你想起身、你想反抗，却发现自己怎么也动弹不得。你听到室友已经起床，你想大声叫她，你想让她把你叫醒、把你带走，你似乎已经跟她说上话了，你发现自己已经起来了，但突然你又发现自己仍然躺在床上……

不知道你曾经是否有过如此的经历，是否也曾害怕担心、彷徨不知所措？你是否也曾想弄清这是怎么一回事？难道就是传说中的“鬼压床”？

其实，这是一种睡眠障碍，在医学上称之为睡眠瘫痪（睡瘫，SP）。人的正常睡眠可分为非快速眼动（NREM）和快速眼动（REM）睡眠，其中NREM分为入睡期、浅睡期、中度睡眠期和深度睡眠期4期。正常的睡眠首先是NREM，该循环由浅入深再由深入浅，然后进入REM睡眠。在这个时期处机体自主神经功能不稳定、肌张力进一步降低，处于全身松弛瘫痪状态，伴随着梦境有眼球的快速运动活动。REM之后，睡眠周期完成，人可觉醒。但是在一些疾病中，如发作性睡病、精神异常等，机体的睡眠周期紊乱，大脑在原本不应该觉醒的时候突然醒了，醒后发现自己怎么也动不了，还有各种奇奇怪怪的幻觉，岂不是很恐怖？

我们把非发作性睡病、精神病或药物应用等情况引起的SP称之为“孤立性SP”。而SP患者在意识清醒、肢体瘫痪时候出现的生动形象的梦境活动或幻觉，或许就是我们所说的“梦魇”。正是这种梦魇状态，让SP十分令人苦恼。不乏一些人，他们更喜欢用超自然力量来解释睡瘫，比如说外星人乘夜绑架或恶魔袭击等。

尽管自古希腊时期SP即为睡眠医师及相关学者所知晓，但近来它才被非睡眠专业医师予以关注。但是，临床医师们对SP的认识不尽一致，且就患者自身而言对SP辨识度不高，使得临床上并未对SP进行常规的诊疗。因此，本文总结当前国际对SP的认识进展，为临床医师们提供指导。

流行病学

令人惊讶的是，其实SP很常见。但是由于各实验之间对于SP的认识及评估手段（问卷或临床问诊等）不尽一致，因此比较难以精确地评估SP的患病率。新近的一篇综述应用了明确的诊断标准，对35个实证研究（n=36533）的数据进行总结，发现人群中7.6%在一生中至少有过1次SP出现，学生（28.3%）及精神病患者（31.9%）中有更高的患病率，而女性比男性患病率稍高。非白色人种的患病率比白色人种高，但是其差异并没有许多学者认为的那么显著。

而由于不同时期定义的不同，对于反复发作的SP的患病率更难确定，因而对于独立性SP（即非发作性睡病、药物或其他疾病相关的SP）或反复发生的独立性SP（recurrent isolated SP，RISP）的评估显得更为困难。

SP的危险因素

（1）睡眠因素

不难想象，睡眠不良或睡眠中断与SP相关。SP在轮班工作者中常见，特别是在某种睡姿（如仰卧或俯卧）的时候易于出现。

（2）躯体及精神因素

尽管一般而言，SP可能为精神异常性疾病的共病，但是对于SP可能存在更为具体的诊断方式。创伤史或创伤后应激障碍（PTSD）在SP患者中常见。焦虑易感性，即焦虑相关的躯体和认知上的恐惧，在SP人群中增加。同样，惊恐障碍也被认为是SP的一种病因。具体而言，惊恐障碍、广泛性焦虑障碍、死亡焦虑障碍、及社交障碍为SP常见的伴发疾病。因此，目前并不能明确PTSD是可直接引起SP，或者与PTSD患者容易睡眠中断或高警觉性相关。

（3）人格因素

某些特定的人格特征可为危险因素。比如说，高度分裂、想象力丰富以及相信超常/超自然力量存在的人更易于出现SP。同PTSD一样，人格因素和SP之间的因果关系并不明确。是因为相信超自然力量所以更易于出现SP，还是因为SP而更易于相信超自然力量存在？或许这是一种双向作用的关系。

RISP的诊断

RISP的诊断为三段式： 

（1）诊断孤立性SP

类似于惊恐发作和惊恐障碍的关系，单次的SP发作不能被识别，但是却对RISP的诊断十分重要。孤立性SP的发作以入睡或觉醒时的肌肉瘫痪为特征；眼球运动没有异常，对呼吸可有轻微影响，但是窒息感十分常见。发作通常较为简短（数秒致20分钟），平均为6分钟。如诊断为孤立性SP，其发作不能用其他睡眠障碍（如发作性睡病）、药物作用或其他物质等解释。幻觉常常伴随SP出现，但并不为诊断必须[1]。

（2）诊断RISP

根据ICSD-3诊断标准，RISP为与多种临床痛苦（如焦虑、床/睡眠有关的害怕）孤立性SP的多次发作。简而言之，就是多次的孤立性SP发作，而这些发作可能与害怕、焦虑情绪等相关。

（3）排除其他诊断

需要排除发作性睡病、爆炸头综合征（EHS）、夜晚/睡眠恐惧症、夜晚惊恐障碍、PTSD、精神分裂症及其他精神疾病。

EHS是一种令人恐惧的异态睡眠，其听觉幻觉如巨响、爆炸，以及视觉幻觉如闪光等通常比SP短暂，可短于1秒钟，而且通常声音更大，可为震响等。关键的鉴别点是，EHS没有瘫痪，以及在睡眠过程中没有反复觉醒的情况。

SP的治疗

由于目前尚未有任何关于RISP的随机对照实验，所以临床医师欲做出正确、规范的治疗决策仍较为困难。因此，基于发作性睡病、小型的病例报道、临床经验、SP及RISP的基础研究发现做出如下推荐。一些精神类药物及精神心理方面的治疗可有效。

（一）需要治疗的对象

临床医师需要考虑的最基础问题是，什么样的SP患者真的需要治疗。大部分患者并没有觉察到明显的痛苦或损害。一项临床样本研究中46.3%的患者没有达到临床痛苦或损害的标准，另一项学生样本研究中这一比例则仅为15.4%。然而，即使在有明显临床痛苦的个案中，由于一些原因（如尴尬）很少有人会因RISP寻求治疗。因而，医师及患者需充分考虑到治疗效果、治疗耗费的金钱、时间及潜在的副作用等因素。

（二）精神药物的选择

在发作性睡病患者，一部分精神类药物被应用。遗憾的是，对于SP诊疗的评估在各个研究中既不一致，也不明确。

最常见的药物是三环类抗抑郁药物和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂。它们的作用机制和与REM期的抑制相关。他们在治疗发作性睡病的其他症状中也经常被应用。关于三环类抑郁药，氯丙咪嗪（25-50mg qd），丙咪嗪（25-150mg qd）、普罗替林（10-40mg）及去甲丙咪嗪（25-150mg qd）都被报道可减少SP。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀（40-80mg qd）及非莫西汀（600mg）治疗有效。另一个有研究的SP治疗药物为羟丁酸钠（γ-羟基丁酸，GHB），GHB（3-9g）可减少SP发作[2]。

（三）精神心理治疗

（1）心理教育

临床医师可进行的最基本的治疗方法就是予以患者安慰，以及告诉他们RISP的相关知识。事实上，很多患者因为SP而感到羞耻或对SP发生的原因存在错误认识（比如疯了或超自然力量等）。因此，或许我们需要的不是进一步的药物规范治疗，仅专业人员对RISP患者进行教育及心理辅导，就能终止SP发作。

（2）睡眠卫生及失眠的治疗

由于睡眠中断或睡眠破碎与RISP的发作相关，仅仅改变睡眠行为可有效。因此睡眠卫生的指导（如每天准时入睡及起床，睡前不喝酒或咖啡因等）可作为一个有效的预防措施。SP针对性的指导（如避免仰卧位或俯卧位）也值得推荐。如果SP患者同时有失眠障碍，针对失眠的治疗也可有效。

（3）认知行为治疗

Sharpless 和Doghramji出版了第一版RISP治疗的手册，其中讲述了RISP认知行为包括SP针对性的睡眠卫生、RISP发作时的放松技巧、RISP发作的中断技巧、处理恐惧幻觉的方法，及对灾难性思想的明辨、成功终止RISP的思想演练。

总而言之，尽管目前已有一些关于RISP诊断及治疗的意见，但是仍需开展更多的研究，以期获得一个“金标准”的诊断方法，以及内容丰富的、循证明确的治疗推荐。

参考文献：

1. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders: Diagnostic and Coding Manual. 3 ed. Darien, IL: American Academy of Sleep Medicine; 2014.

2. Sharpless B A. A clinician's guide to recurrent isolated sleep paralysis[J]. Neuropsychiatr Dis Treat, 2016,12:1761-1767.

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