作者：宣武医院神经内科 邢怡医生

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一个疾病的诊断标准是现阶段对该疾病认识的高度浓缩的精华，一般会涵盖最典型的临床特征、最重要的检查结果及最需排除的其他疾病，可以说是临床实践中最最重要的依据。每个新标准刚出锅的时候，都会成为当红炸子鸡，成为各大会议、各种解读的最爱。

今天就来梳理一下阿尔茨海默病（AD）诊断标准的演变，因为最近几年AD的诊断标准出的实在有点多，要不是专门搞AD的人去开会，会觉得今年听了一个标准，明年又一个标准，而且里面会蹦出好多的名词，这都什么和什么？乱乱哒！我就简单易懂、有趣有料的给大家说说。

AD诊断标准老大地位必须是1984年发表在Neurology上的NINCDS-ADRDA标准，至今仍然在很多的SCI文章中沿用，特别是国内还很难做到CSF、PET在手，那么依然会选择NINCDS-ADRDA标准。这个标准大家应该都很熟悉了，一般教科书上也会列这个标准，我就不赘述了，后浪推前浪的后浪才是我们的重点。稍微感慨一下医学技术的发展，当时条件下，实验室检查最主要功能是用来排除其它诊断的，而作为AD支持条件的脑萎缩都主要用CT来判断的，相比现在biomarker的地位，时过境迁呀。

随着对AD认识的深入和医疗技术的指数级发展，大家都能认识到NINCDS-ADRDA标准有点廉颇老矣，是时候该改改了。但专家团队太多问题就出来了，欧洲和美国专家分别牵头，各自推出了自己的诊断意见，就造成了AD诊断标准有点乱乱的感觉。

欧洲这条线就是2007年International Working Group提出的AD科研诊断标准（简称IWG），2010年进行了一些修改，2014年出了新的一版（简称IWG-2），全部发表在Lancet neurology上（欧洲人就是发欧洲杂志呀）。美国主要就是National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroup（简称NIA-AA）在2011年连出了针对临床前期AD、MCI due to AD及dementia due to AD的三个标准，全都发表在了Alzheimer’s & Dementia杂志，影响之大的体现就是将该杂志的IF从6.373分一下子提到了14.483分。

IWG和NIA-AA在大体思路上基本是一致的，都认为AD不是一个单涉及痴呆的疾病，而是一个连续的过程，但各自细节上又有所不同。我着重各自的特点跟大家说一下。

从IWG到IWG-2

按时间轴先说IWG这条线。我认为IWG系列标准的最大特点就是大一统。它针对典型的AD就有一个诊断标准，痴呆前期、痴呆期都适用。其次，它特别强调典型AD及非典型AD的概念。正因为此，IWG系列对情景记忆损害的要求特别突出，要不然怎么能看出是典型AD呢。第三，IWG是最喜欢讲概念的，它2010年的修订版题目就叫a new lexicon，就是一个大词典呀，但是理解好了这些概念后2014年的IWG-2标准记忆起来就特别简单。

下面说说各期的IWG标准都做了什么。

2007年IWG是首先尝试修改AD诊断标准的，距离1984年的NINCDS-ADRDA已经20多年。首先就给大家介绍这些年出现的新概念，灌输给大家AD不是单单指痴呆的病，而是从临床前期（preclinical AD）、痴呆前期（prodromal AD或者predementia AD）到痴呆期不断进展的。然后就是介绍新的biomarker，那时候提的还是MRI上的颞叶萎缩、CSF中Aβ42水平降低或者tau升高及PET上颞顶叶葡萄糖低代谢，还没有amyloid PET。之后就提出了Probable AD诊断标准(取消了possible AD这个有点鸡肋的概念）：主观、客观存在的情景记忆损害+前面所说的biomarker改变。现在这个IWG第一版的标准基本没太有用了，不给大家展示表格了。

在2010年，同样是IWG这帮人觉得时代又发展了呀，07版有些out了，于是对07版本进行了一些修改，我认为主要就是一些观念概念上的修改，就是一版名词解释，大家如果对一些AD的新概念，比如preclinical AD、prodromal AD、typical AD、atypical AD不太清楚可以看这一版本。这些名词中有几个还是很有意思的，稍微给大家说一下：

1）Pathophysiological markers 和 topographical markers

和下期会说到的NIA-AA把biomarker分为上游的Aβ改变和下游的脑损伤指标不同，IWG更加侧重于不同biomarker在AD诊断中的权重，并不是所有biomarker都适合用来诊断AD的。Pathophysiological markers自然就是指和AD发病机制特异性相关的一些指标，比如CSF中的Aβ42、tau水平和amyloid PET，这些指标有助于AD的诊断，而topographical markers指的是虽然在AD中会有，但是并不是特异的，包括MRI上的颞叶萎缩，PET上的葡萄糖代谢降低，这些指标用于诊断AD的作用较弱，但是可以用来观察AD的进展。所以，在下一版的IWG-2中直接就称为了诊断marker（Diagnostic marker）和进展marker （Progression marker）。

2）atypical AD

IWG是特别强调典型AD和非典型AD的区分的，这点来说虽然在NIA-AA标准中非遗忘症状对应的基本就是各个非典型AD的特点，但我个人还是喜欢这种分清楚说明白的。2010年IWG的大词典先给出了这个概念，到2014年IWG-2直接给出了诊断标准。IWG指的非典型AD包括后部变异型AD（后皮质萎缩）、logopenic变异型AD（logopenic型进行性失语）、额部变异型AD及唐氏综合症变异型AD。

3）MCI

IWG给出的MCI概念比较特殊，它认为的MCI概念是排除了MCI due to AD的患者的，也就是患者的认识损害不符合AD的特征或者AD相关的biomarker是阴性的。再强调一遍，按照IWG大一统的思想，各阶段AD都是用一个诊断标准，它不可能像NIA-AA再给出一个MCI due to AD的诊断。

4）preclinical AD

对于还没有认知损害的表现，即preclinical AD怎么办呢？IWG给了两个名词：（1）AD无症状高危状态（asymptomatic at-risk state for AD）：指AD特异性biomarker阳性，这些人AD风险高，但是不一定都会出现AD；（2）症状前AD（presymptomatic AD）：指携带有家族性AD突变基因的人群，这些人早晚一定会出现AD症状，只是现阶段还没出现，所以叫症状前AD。

好了，介绍完了这些概念，2010的IWG修订版就功德圆满了。那下一步做什么呢？当然就是给每个概念列出条条框框，以大家喜闻乐见的一条条的形式列出来，大家就又可以欢快对着一条条的比对了。这就是IWG-2做的事情，它给每一个2010大词典给出的概念列出了具体诊断标准。在明白了大词典给出的各个概念后，再看具体每一条诊断标准就非常的容易记忆了。

首先，前面说了IWG把biomarker分类了，只有AD特异的biomarker才能算诊断marker，而且IWG认为脑脊液marker单用太弱，合用才够格用以诊断，而amyloid PET和家族性AD基因突变（PSEN1、PSEN2及APP）单用就足够了，所以IWG-2每一类诊断给出的biomarker都是3个：（1）脑脊液Aβ42水平降低并且总tau或p-tau水平增加；（2）amyloid PET示踪剂滞留增加；（3）PSEN1、PSEN2或APP基因突变。而MRI的脑萎缩或者葡萄糖低代谢这些就不够格用来诊断了。

剩下的就是排列组合了。典型情景记忆损害+至少1个上述biomarker阳性=典型AD。非典型AD表现+至少1个上述biomarker阳性=非典型AD。当然都要排除脑血管病呀、中毒呀、代谢呀这些其他原因导致的认知损害。为了大家方便，翻译了一下典型AD和非典型AD的诊断标准，大家体会下我说的几个IWG的特点。

除了典型AD和非典型AD的诊断标准，IWG-2还给出了混合型AD的诊断标准，个人觉得没什么，就是要先符合了上述的典型或不典型AD诊断，同时又符合其他疾病（主要是脑血管病及Lewy体病）的临床表现及biomarker指标。其他IWG-2还有AD临床前期的诊断，还是2010年大词典说的两类asymptomatic at-risk state for AD及presymptomatic AD。两者都没有临床症状，但是前者有脑脊液Aβ42及tau水平变化或者amyloid PET示踪剂滞留增加，而后者有PSEN1、PSEN2或APP基因突变。

小结

总结一下IWG系列的优点，大一统思想使痴呆前阶段及痴呆阶段共用一套标准，简单明了，一致性好。典型AD和非典型AD分的很明白。Biomarker进行了清楚的作用分类。但是IWG也有一个大问题，IWG的定位就是面向AD科研，极其依赖诊断marker的作用，如果没有CSF、没有PET，IWG基本歇菜了。

下一期我们来说说美国牵头的NIA-AA标准，那就是另一个风格了，它的核心部分是完全适用于临床的，在目前中国应该更实用。

参考文献：

1. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease Report of the NINCDS‐ADRDA Work Group* under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's Disease[J]. Neurology, 1984, 34(7): 939-939.

2. Dubois B, Feldman H H, Jacova C, et al. Research criteria for the diagnosis of Alzheimer's disease: revising the NINCDS–ADRDA criteria[J]. The Lancet Neurology, 2007, 6(8): 734-746.

3. Dubois B, Feldman H H, Jacova C, et al. Revising the definition of Alzheimer's disease: a new lexicon[J]. The Lancet Neurology, 2010, 9(11): 1118-1127.

4. Dubois B, Feldman H H, Jacova C, et al. Advancing research diagnostic criteria for Alzheimer's disease: the IWG-2 criteria[J]. The Lancet Neurology, 2014, 13(6): 614-629.

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