急性肾损伤（AKI）是一种常见且严重的围手术期并发症，病因多样。由于年龄和多重用药是公认的 AKI 危险因素，老年患者围手术期 AKI 发生率更高，预后更差。鉴于 AKI 的治疗选择有限，预防措施尤为重要。目前围手术期 AKI 预防的重点仍然是保持血流动力学稳定性，维持血容量，避免使用肾毒性药物。

有效循环容量不足是 AKI 公认的重要危险因素，充分的液体复苏和优化容量平衡对防治 AKI 至关重要。ADQI/POQI 共识声明不建议在重大择期手术中使用限制性或零平衡围手术期液体方案，因其与术后 AKI 风险增加相关。在使用生理盐水或平衡晶体液进行扩容方面，平衡晶体液已被证明在预防 AKI 方面具有优势。对于存在 AKI 风险或 AKI 患者，在没有失血性休克的情况下，等渗晶体液比胶体液更适合用于初始扩容。值得注意的是，羟乙基淀粉（HES）与 AKI 发生率增加相关且无明显获益，因此不推荐使用。

维持血流动力学稳定性对于预防 AKI 至关重要，ADQI/POQI 共识声明强调低平均动脉压（MAP）和AKI之间的关联，建议维持术中 MAP＞65 mmHg。

围手术期目标导向疗法（GDT）即参照既定的血流动力学和氧合参数管理目标制订方案，可降低病死率及 AKI 的风险 。包括避免低血压，优化氧供，并根据需要使用血管加压剂、正性肌力药物和血液制品保持谨慎的液体管理。ADQI/POQI 共识声明建议在高危患者中使用目标导向的血流动力学治疗，以优化容量状态、血压和心输出量，降低术后 AKI 的风险。

围手术期急性血糖大幅波动与 AKI 风险显著增加相关。因此，血糖控制在围手术期管理中至关重要，尤其是对于危重患者。KDIGO 指南建议危重患者使用胰岛素治疗，目标血糖值为110-149 mg/dL。

远端缺血预处理（RIPC）可保护心脏和其他器官免受急性缺血再灌注损伤，该技术包括对远端器官或组织进行短暂的、非致死的缺血和再灌注循环，以触发靶器官的保护反应。可以通过在上臂上充气和放气标准血压袖带来诱导短暂缺血和再灌注来实现。

目前暂无确切药物可以预防 AKI，对于重症或手术需用镇静药物的患者麻醉药物选择方面，研究显示，右美托咪定能通过减少血管加压素的分泌，促进利尿并增加肾血流，从而达到肾脏保护作用。

肾毒素引起的急性肾损伤对围手术期患者具有相当大的危险性。避免和尽量减少这些物质的暴露时间可以减少急性肾损伤的风险。仔细检查肾毒性暴露有可能减少可避免的伤害，且有助于预防围手术期 AKI。一般建议避免使用肾毒性药物，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARBs）、氨基糖苷类、非甾体抗炎药和袢利尿剂。

在麻醉技术方面，区域麻醉与全身麻醉在 AKI 的发生风险上无显著差异。同样也没有明确的证据支持丙泊酚与挥发性麻醉剂的使用，尽管在使用 RIPC 时不鼓励使用丙泊酚。

参考资料：

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2.国家慢性肾病临床医学研究中心, 中国医师协会肾脏内科医师分会,等. 中国急性肾损伤临床实践指南[J]. 中华医学杂志, 2023, 103(42): 3332-3366.

3.Gumbert SD, Kork F, et al. Perioperative Acute Kidney Injury. Anesthesiology. 2020 Jan;132(1):180-204. 

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