近期，《CJASN 》杂志发表了一项综述“Progress Toward a Better Predictor of Remission in Anti-Phospholipase A2 Receptor-Associated Membranous Nephropathy”（IF=7.1），为PLA2R相关膜性肾病的疗效预测提供了新的重要循证依据。
MN是成人
MN的标准治疗涵盖支持治疗和免疫抑制治疗，然而，现有疗法缓解时间较长（通常>12个月），PLA2R相关MN患者中，抗体水平下降往往早于蛋白尿缓解，但抗PLA2R抗体水平作为患者疗效评估指标的临床价值尚不明确。
疗效预测模型的建立具有双重临床价值：一方面可早期识别潜在缓解患者以优化停药时机，另一方面有助于及时调整无应答者的治疗策略。鉴于PLA2R是原发性膜性肾病的主要自身抗原，其抗体水平动态变化已成为临床试验中备受关注的早期疗效评估指标。在此背景下，Barbour研究团队开展了一项究，基于前期发现的三大独立预测因素（血清白蛋白水平、肾功能指标和蛋白尿变化），纳入GEMRITUX（
-基线特征：低白蛋白血症和高抗PLA2R抗体水平与缓解率降低显著相关；
-治疗应答：3个月和6个月时的蛋白尿改善、白蛋白水平上升及抗体滴度下降与临床缓解密切相关。
此外，研究数据显示，蛋白尿改善的预测价值显著优于抗体水平下降。具体而言，在蛋白尿显著减少（如每日减少5g）但未达完全缓解标准的患者中，需要抗体水平降低95%以上才能使缓解概率达到50%以上。更重要的是，研究发现只有当抗体水平下降超过98%（接近完全消失）时，才能在缺乏显著蛋白尿改善的情况下提供具有临床意义的缓解预测价值。值得注意的是，即使蛋白尿改善有限，当抗体水平接近完全消失（>98%）时，12个月缓解概率仍可超过50%。这一发现提示，抗体水平的轻度或中度下降可能缺乏可靠的临床预测价值，特别是在考虑个体间基线水平差异的情况下。基于这些发现，未来研究有必要进一步明确：在抗体转阴的前提下，治疗3-6个月时需要达到怎样的蛋白尿改善程度，才能更准确地预测最终治疗结局。
Barbour团队开发的预测模型具有以下临床特征：其预测效能主要依赖于治疗3-6个月的应答情况，而非基线指标。这一特性导致模型在临床实践中的应用存在双重局限性：首先，无法指导初始治疗方案的选择；其次，仅适用于评估既定治疗方案的延续价值。临床决策需综合考量缓解概率、治疗相关风险及患者个体因素，而现有模型仅能预测12个月时的缓解状态（PR/CR），缺乏完整的风险评估体系。因此，该预测模型的主要价值体现在优化临床试验设计方面，其在个体化诊疗中的应用仍存在显著局限。
本研究的主要创新点在于阐明了抗PLA2R抗体动态变化在缓解预测模型中的定量贡献。研究团队通过创新性分析方法证实：将抗PLA2R抗体水平变化与蛋白尿程度、血清白蛋白水平和估算肾小球滤过率（eGFR）等临床指标相结合，可显著提高对12个月治疗结局（部分或完全缓解）的预测准确性，其预测效能显著优于单独使用抗体指标。
膜性肾病是导致成人肾病综合征的常见病因，在全球范围内均有较高发病率。在我国，该病约占成人原发性肾病综合征的20%-30%，约30%-40%的膜性肾病患者会在5-15年内进展为终末期肾病2，最终需要接受透析或肾移植治疗，这不仅严重影响患者生存质量，也给家庭和社会带来沉重的疾病负担和经济压力。
近年来，膜性肾病自身抗原的发现取得了重大进展，目前已鉴定出PLA2R、THSD7A、NELL-1、EXT1/2等多种自身抗原。其中，PLA2R是原发性膜性肾病的主要自身抗原，已成为指导PLA2R相关膜性肾病患者诊断和治疗的重要临床无创性指标，然而抗PLA2R抗体对PLA2R相关MN缓解的预测价值尚未明确。该研究进一步阐明了抗PLA2R抗体动态变化在缓解预测模型中的价值。这些结果将指导未来探索：抗PLA2R水平变化能否作为更优、更早的替代终点用于临床试验。现有数据表明，仅靠抗体水平下降不足以确立疾病缓解或作为注册试验疗效终点。但可以预见，蛋白尿显著减少、白蛋白血症改善与循环自身抗体消失的组合指标或有望实现这一目标。
点评专家：北京协和医院肾内科马杰教授
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