透析治疗作为终末期肾脏病患者的主要替代疗法，其处方的科学确定与动态调整直接关系到患者的生存质量和长期预后。随着血液净化技术的不断进步和临床证据的积累，透析处方的制定已从传统的经验性模式逐步发展为以患者为中心、基于循证医学的个体化模式。本文结合《血液净化标准操作规程2021版》（以下简称“操规”）及最新研究进展，从抗凝方案选择和透析参数的精细化设置两大核心环节，系统阐述透析处方的确定与调整原则。

一、透析前评估与抗凝方案确定

透析治疗前的全面评估是制定个体化处方的基础。根据操规，对于首次透析患者必须进行乙型和丙型肝炎病毒、梅毒和HIV的血清学检测，以及肺结核等呼吸道传染病检查，以确定透析分区安排。

抗凝治疗是保障血液透析有效性和安全性的关键环节，其个体化方案的选择直接影响治疗效果。在完成传染病筛查后，需评估患者的凝血状态，以选择合适的抗凝方案。临床上常用的抗凝剂主要有：

1.普通肝素：适用于无出血风险患者，首剂量37.5~62.5 U/kg（0.3～0.5 mg/kg），追加剂量625~1250 U/h（5～10 mg/h），透析结束前30~60分钟停止追加。需根据凝血状态个体化调整。

2.低分子量肝素：适用于潜在出血风险患者，单次剂量60~80 IU/kg，治疗前20~30分钟静脉注射。

3.枸橼酸：枸橼酸浓度为4%～46.7%，以临床常用的一般给予4%枸橼酸钠为例。注意的是，需精确控制滤器后游离钙离子浓度为0.25~0.35 mmol/L，否则达不到抗凝作用。

4.阿加曲班：适用于活动性出血或高危出血风险、肝素类药物过敏或既往发生肝素诱导血小板减少症患者。一般首剂量250 μg/kg、追加剂量2 μg/（kg•min），应依据患者血浆活化部分凝血活酶时间的监测来调整剂量。

5.无抗凝剂：适用于活动性出血患者，需定期生理盐水冲洗管路。对于有条件实施枸橼酸钠或阿加曲班抗凝治疗时，应尽可能避免应用无抗凝剂的方案。

二、透析参数的初始设置与调整

透析参数的设置涉及多个关键要素，主要包括透析时间、血流速度、透析器选择、透析液成分（如钠、钾、钙等离子浓度）、透析温度、超滤量与速度以及透析频率等，这些参数需要根据患者的不同治疗阶段和个体情况进行动态调整和优化：

1.透析时间：首次透析时间不超过2～3 h；每周2次透析者为5.0～5.5 h/次，每周3次者为4.0～4.5 h/次，每周透析时间至少10 h以上。

2.血流速度：首次透析患者初始血流速度应从150~200 ml/min开始；透析规律、生理状态稳定的维持透析期患者每次透析时先予150 ml/min 的血流速度治疗15 min左右，如无不适，调高至200~400 ml/min。

3.透析器选择：首次透析应选择相对较小膜面积的透析器，以减少透析失衡综合征的发生。

4.透析液流速：一般设定为500 ml/min。若出现透析失衡表现，应根据症状严重程度调整流速：轻症患者（如头痛、恶心、呕吐或躁动）可适当降低流速；重症患者（出现抽搐、意识障碍或昏迷）应立即终止透析并采取相应救治措施。

5.透析液成分

-钠离子（Na+）浓度：常为135～140 mmol/L，对于高血压患者，可考虑使用低钠透析液；对于反复出现低血压的患者，可使用较高钠浓度透析液或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析。

-钾离子（K+）浓度：为0～4.0 mmol/L，常设定为2.0 mmol/L。对于存在心律失常风险的患者，可适当提高透析液钾浓度。

-钙离子（Ca2+）浓度：常用透析液钙浓度为1.25～1.75 mmol/L。当存在顽固性高血压、高钙血症时，建议选用钙浓度较低的透析液（1.25 mmol/L），并联合应用活性维生素D及其类似物、磷结合剂及拟钙剂治疗。对于透析中反复出现低钙抽搐的患者，可短期选用钙浓度较高的透析液（1.75 mmol/L），但需密切监测血钙、血磷及血液全段甲状旁腺激素水平，防止骨矿物质代谢异常。

6.透析温度：温度常设定为36.5℃左右，对于反复发作与血管反应性有关的透析低血压或高热患者可适当调低透析液温度。

7.超滤量与速度：对于首次透析患者，建议每次透析超滤总量不超过体重的5%，超滤速度不超过0.35 ml/（kg·min）。

8.透析频率：诱导透析期内适当调高透析频率，第1周透析3～5次，以后逐步过渡到每周2～3次。对于残肾功能较好[残肾尿素清除率＞2ml/（min·1.73 m²）]、尿量200 ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%～5%、心功能较好者，可予每周2次透析。

透析处方的科学制定与动态调整是改善终末期肾病患者预后的关键。透析管理已从标准化模式发展为以患者为中心的个体化模式，涵盖抗凝方案、透析参数、容量评估及并发症管理等多方面。临床实践中，应结合患者具体情况，定期评估并调整透析方案，以实现最佳治疗效果。

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