作者 首都医科大学附属北京地坛医院 王融冰
中医认为“肝藏血,主疏泄”,主导全身气血升降、脾胃消化功能。辨证论治方药散见于
近年来循证医学在中医肝病领域广泛普及,增进了业内外交流与共识,中医的论文、成果、人才已经走出国门。中医肝病领域积极参加国家、省市级的医教研项目,以现代医学的疗效评价体系为标准,疗效取得了高级别证据。目前,已将分子生物学、蛋白组学系统药理学等用于中医药科研,探究辨证论治的物质基础和靶位,形成中医治疗肝病现代化临床、科研格局。同时,国家大力提倡师承教育,鼓励、扶植中医药的理论与临床传承,以临床问题作为研究热点,无论临床还是科研都显示出中医学(含肝病)是我国独特的卫生保健资源和创新源泉,中医在参与重大课题的过程中得到传承与发扬。
1 病毒感染性肝病的治疗
1.1 慢性乙型肝炎(CHB) 核苷和核苷酸类抗病毒药物的问世,促进了辨病与辨证相结合,联合抗病毒药物,取得抑制病原和组织学改善。在“十一五”期间开展辨证复方中药联合
随着口服核苷和核苷酸类药物的大量使用,曾被认为有抗病毒免疫增强作用、源于中药的
1.2 HBV携带者 HBV携带者数以千万计,虽无生命之忧,却饱受发生肝炎、肝硬化、肝癌之扰。此类人群的治疗目标是清除或降低载量,但是尚无治愈良药。为此,十五期间开展了单纯中医药对此群体治疗的多中心、双盲、随机对照临床研究。立法处方根据多年治疗经验,纳入500多例组织学G2、S2以下的HBV携带者、从中医的“正虚”病机分析入手,服用以扶正补“肾”(提高免疫)为主的复方中药。经治1年后HBV DNA下降>2log或降低到4log者占17.5%,与安慰剂组比较差异有统计学意义,停药半年后观察无反复。课题组还对中医药治疗机制作了探讨,显示服用补肾清透方药提高了Th1/Th2细胞因子水平。十二五期间优化处方,期待更好疗效。
1.3 乙型肝炎相关慢加急性
1.4 难治性丙型肝炎的治疗 对于难治性丙型肝炎的治疗十一五期间做了探讨,初步建立了慢性丙型肝炎(CMC)单纯中医辨治方案,使不能耐受干扰素联合
2 非感染性肝病的治疗
中医治疗非感染性肝病保留较多传统治法方药。
2.1
当前对脂肪肝的治疗中成药是主力,食疗方也繁多,安全无毒副作用是首选,脂肪肝治疗用药多责之于胃肠,已证实壳聚糖阻止脂肪在肠道吸收,实现降脂、降血糖、可治脂肪肝,其安全性较好;绞股蓝皂苷使NAFLD大鼠血清瘦素水平上升,血清脂联素水平下降,达到抑制脂肪肝程度的作用,但有剂量依性,绞股蓝茶也适于长期使用。另有针灸、穴位埋线、耳穴、按摩等非药物疗法减肥,需对其疗效评估和研究。
含番泻苷、蒽醌类成分中药具有利胆、通便作用但不宜久服,《丹溪心法•积聚痞块》中指出“凡积病不可用下药,终损真气病亦不去”。曾有人将具有清热利湿的成药如
2.2 自身免疫性肝病(AID) 主要包括
对于AID患者,中医强调养生防复发,情志畅达,饮食讲忌宜,慎用补益类、虫类药,避免诱发特异体质相关的药物不良反应。
2.3 原发性肝癌 原发性肝癌应综合治疗,中医药是辅助手段。中医药伴随手术、介入、消融、放化疗、靶向治疗等,可用于病程各期。中医药治疗目的在于缓解肝癌相关症状、减轻理化治疗的不良反应、保肝、增强体质、延长生存期等。中医药治疗个案报告较多,但缺乏以肿瘤、功能状态、延长寿命的临床分期〔如巴塞罗那(BCLC)分期等〕为依据的综合评价,随机对照疗效研究非常困难,疗效表达主要是提高免疫间接抑瘤。作者曾用抗纤维化中药与白细胞介素(IL)2同用,逆转高水平甲胎蛋白(AFP)获良效。传统中医治疗模式大多对早期无症可辨者根据体质与正气不足(免疫低下)的机制处方,将具有抗癌作用的中药与健脾益气、舒肝理气、活血散结之品配伍使用;中晚期健脾益气,顾护胃气保留生机,需权衡祛邪(癌)与扶正的以弊。
关于抗癌中药(天然药)及其成分的研究一直在进行,石见穿、急性子葵树子、黄药子、石上柏、菝葜、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、薏仁等对癌细胞或其血管生成有不同程度的抑制作用。多个研究说明灵芝多糖可提高然杀伤(NK)细胞活性,释放抑癌因子IL-2、干扰素等。黄芪、女贞子、芦笋、仙灵脾等可促进患者免疫功能的恢复,保护肾上腺和骨髓功能,用于辅助放射、化疗。药食同源的中药作为抗癌保健品广为使用,使肝癌患者的康复方法更丰富。
孙燕院士等研制了贞芪扶正冲剂,并发现芍药软肝合剂对肝癌H22荷瘤小鼠的抑瘤作用与对Bax、Survivin表达的抑制有关,他充分理解并诠释了中医的“扶正固本”观念及治法,为中医肿瘤内科治疗作出了贡献。由于我国原发性肝癌多与乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化相关,所以中医药治疗慢性乙、丙型肝炎肝纤维化以及早期肝硬化的逆转对防癌变有一定效用。
3 非特异性治疗
3.1 抗炎保肝 抗炎保肝方药较多保留了中医传统治疗,具有非特异性、广适性。即使是CHB、CHC、肝硬化实施抗病毒治疗的人群中,尚有相当数量患者的免疫性肝损伤不与抗病毒治疗同步改善,须要同时进行抗炎保肝治疗。在无特效抗病原药或不能实施抗病原治疗时,抗炎保肝治疗是改善患者生存质量、减缓病情进展的好办法。抗炎保肝既可与特效治疗协同发挥作用也可独立生效,临床有辨证论治的草药处方,也有大量经过药理学研究的中成药广泛使用。常用成药有甘草酸、
3.2 抗肝纤维化 肝纤维化伴随慢性肝病,影响疾病转归和预后,因此抗纤维化治疗是现代医学重要内容。抗肝纤维化是中医药的优势,适用于各种进行性慢性肝病,如慢性病毒性肝炎、血吸虫性肝硬化、AID等,目前最多用于CHB、CHC、代偿期肝硬化。我国中医药抗肝纤维化药物研发处于国际领先地位,独具特色。抗肝纤维化常用中药组方多基于古代软坚、活血、散结治法,古籍中久病肋下症瘕积聚症,恰合现代对各种慢性肝损伤、肝硬化的病理研究。上海中医药大学做了多年持续性科研和临床工作,并对丹酚酸B、桃仁提取物、黄芪、生地、茵陈蒿汤、一贯煎等单体、单药、复方进行抗纤维化机理研究,
鉴于CHB抗肝纤维化需与抗病毒同时进行,并已取得较好疗效,已有专家关注抗肝纤维化中成药联合核苷和核苷酸类药物对抗病毒疗效有无影响。正在进行的重大课题将用高级别证据来回答,必将为CHB、代偿期肝硬化制订中西医结合治疗方案提供依据。
人们希望把漫长的服药过程变得更轻松,程明亮等研究说明蓝莓、苹果含大量抗氧化因子具有抗肝纤维化作用。动物实验发现蓝莓影响TGFß1/Smads信号转导通路,从而下调TGF ß1及Smad4的表达,同时上调Smad7的表达,其与抗肝纤维化有关,每天食用有益于减缓肝纤维化进程。
4 小结与展望
本文选取有循证医学证据的文献和实验报告,结合个人认识,简要述评了当前中医药治疗肝病情况和研究热点,限于水平难免挂一漏万。近10年来,中医治疗肝病在确有疗效的基础上,在参与国家重大专项平台上,采用循证医学的研究方法,带动了中医肝病领域的整体进步,展现了国家项目的中国、中医特色。但是,为此也付出了较大代价,使得些传统的个性化治疗难以纳入这样的研究系统,可能被
对中医药复方疗效的分析有些忽略了中医药的整体观,未能展现中医学的精华。其实,对中医疗效评价采用与西医学统一的评价指标看似有理其实不够全面,中医药优势得不到理解和包容。如能对中医药疗效评价采取宏观与微观综合疗效分析或如能像研究
中医的疾病观至今秉承《内径•灵枢》百病始生篇:“两虚相得乃客其形”,中医肝病治疗关注疾病发生的内、外因素。在尚无特效抗病毒治疗时,中医主责于内,这就决定了中医治疗肝病的临床与科研的内涵和特色。在致病因素相同的情况下,关注机体的不同应答,不同个体蛋白质基因的遗传与变异,影响了疾病的发生、发展及对治疗的不同反应,这正是传统中医辨证论治法则的物质基础。现代中医肝病临床融合了病原学、生理病理学知识,强调疗效,主张辨病与辨证结合,这就促成中西药、疗法的结合,暂不考虑结合、整合理论纷争汇聚中西医学的优势,创造更有效的方药,满足广大肝病患者对治疗的需求,追求更高疗效是不竭动力,以使中国医学对世界有所贡献。
摘自:临床肝胆病杂志第31卷第1期
(本网站所有内容,凡注明来源为“医脉通”,版权均归医脉通所有,未经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,否则将追究法律责任,授权转载时须注明“来源:医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载,转载仅作观点分享,版权归原作者所有,如有侵犯版权,请及时联系我们。)