作者 北京大学人民医院 饶慧瑛
美国肝病研究学会（AASLD）、美国感染病学会（IDSA）与国际抗病毒学会美国分会（IAS-USA）共同建立了一个关于慢性丙型肝炎筛查、诊断、治疗和监测的网站--HCVguidelines.org，旨在为临床医生诊治慢性丙型肝炎患者提供有循证依据的指导。2014年5月，网站陆续更新了丙型肝炎诊治推荐意见的部分内容，指南中已经推荐新一代的直接抗病毒药物作为治疗首选，虽然这与我国目前临床实际用药有较大差异，但是我们可以从此指南紧跟研究进展，了解最前沿的学科发展。以下为指南中关于HCV感染的筛查及管理、 HCV初治患者和经治患者的治疗推荐以及HCV感染特殊人群的治疗推荐。
■HCV感染的筛查及管理
1.1945~1965年间出生的人员，建议至少检测一次HCV。（I类，B级）
2.其他人员应评估有无HCV感染的高危因素，如果存在感染HCV的以下高危因素，应进行HCV的检测。（I类，B级）
危险行为：静脉注射毒品（目前有或曾有，包括仅注射一次者）、鼻内使用毒品。
暴露于高危因素：长期（或曾经）
其他合并疾病：HIV感染、不明原因的慢性肝病和慢性肝炎，包括ALT水平升高。
3.静脉注射毒品人群、与HIV阳性者发生男-男不安全性行为者，建议每年检测一次HCV。暴露于HCV高危因素的其他人群也应进行定期检测。（IIa类，C级）
4.HCV的筛查：首先检测抗-HCV抗体，如果结果为阳性，应进一步用敏感试剂检测HCV RNA以明确有无HCV的现症感染。（I类，A级）
5.如果抗-HCV检测为阴性，但是怀疑有肝脏疾病，且过去6个月内曾暴露于HCV，应进一步检测HCV RNA或后续再检测抗-HCV。免疫功能低下者，也应检测HCV RNA。（I类，C级）
6.既往HCV自发清除或者治疗后HCV清除者，如果怀疑HCV的再次感染，初始就应进行HCVRNA检测，因为既往的感染者抗-HCV抗体为阳性。（I类，C级）
7.抗病毒治疗前应进行HCV RNA的定量检测，并记录为HCV的基线水平（即基线病毒载量）。（I类，A级）
8.检测HCV基因型，以指导选择最合适的抗病毒治疗方案。（I类，A级）
9.如果抗-HCV检测为阳性，但是HCVRNA通过PCR检测为阴性，则不存在HCV现症感染的证据。（I类，A级）
10.HCV现症感染者应接受教育和干预措施，以减少肝脏疾病的进展和预防HCV的传播。
（1）戒酒，适当时给予干预措施来帮助HCV感染者戒酒。（IIa类，B级）
（2）对所有HCV感染者评估可能会加速肝纤维化进展的其他因素，包括HBV和HIV感染的检测。（IIb类，B级）
（3）对所有HCV感染者，通过肝组织活检，影像学检查，或者非侵入性标志物检测，来评价肝纤维化程度，以便决定丙型肝炎的治疗策略，以及是否需要启动其他的筛查[如肝细胞肝癌（HCC）的筛选]。（I类，B级）
（4）所有HCV感染者应接种甲型肝炎和乙型肝炎疫苗，因为易于受到这些病毒的感染。（IIa类，C级）
（5）所有HCV感染者应接受如何避免HCV传染给他人的教育。（I类，C级）
11.HCV现症感染者应接受一位医生的全面评价和管理，包括抗病毒治疗的考虑。（IIa类，C级）
■HCV初治患者
基因1型初治患者
1.无干扰素（IFN）禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）1次，按体重给予
2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗12周，不受基因型影响。（I类，B级）
3.无IFN禁忌者备选方案：每日simeprevir（150 mg）12周，联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，以及PEG-IFN每周1次，治疗24周。这个备选方案适合于：HCV基因1b型，或HCV基因1a型但是治疗前不存在Q80K变异。（IIa类，A级）
4.有IFN禁忌者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗24周，无论亚型如何。初步数据表明，该方案可能比每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg）疗效差，特别是对于肝硬化患者。（IIb类，B级）
5.下面的方案不推荐用于HCV基因1型初治患者：a.PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗24周至48周（IIb类，A级）；b. 单用PEG-IFN、RBV，或直接作用抗病毒药物（direct acting antiviral agent，DAA）。（III类，A级）
基因2型初治患者
1.无论是否存在IFN禁忌证，推荐治疗方案为每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）] 12周。（I类，A级）
2.备选方案：无。
3．下面的方案不推荐用于治疗HCV基因2型初治患者：PEG-IFN/RBV治疗24周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir或simeprevir的治疗方案。（III类，A级）
基因3型初治患者
1.无论是否存在IFN禁忌证，推荐治疗方案为每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗24周。（I类，B级）
2.无IFN禁忌者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合PEG-IFN每周1次，12周。（IIa类，A级）
3.下面的方案不推荐用于治疗HCV基因3型初治患者：PEG-IFN/RBV治疗24~48周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir或simeprevir的治疗方案。（III类，A级）
基因4型初治患者
1.无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，加上PEG-IFN每周1次，12周疗程。（IIa类，B级）
2.有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，24周疗程。（IIb类，B级）
3.无IFN禁忌者的备选方案：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]联合每周一次的PEG-IFN，24~48周疗程。（IIb类，B级）
4.下面的方案不推荐用于治疗HCV基因4型初治患者：PEG-IFN/RBV治疗48周 （IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir或boceprevir的治疗方案。（III类，A级）
基因5或6型初治患者
1.无IFN禁忌者首选方案：每日sofosbuvir（400 mg）和RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]加上每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）
2.备选方案：RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]加上每周一次PEG-IFN，治疗48周。（IIb类，A级）
3.下面的方案不推荐用于治疗基因5或6型初治患者：单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）；基于telaprevir或boceprevir的治疗方案。（III类，A级）
■HCV经治患者
基因1型经治患者
1.既往PEG-IFN/RBV（未使用HCV蛋白酶抑制剂（proteaseinhibitor，PI）经治患者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。无论基因亚型或是否有IFN禁忌。（IIa类，B级）
2.既往PEG-IFN/RBV/PI经治患者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12~24周。不受基因型影响。（IIb类，C级）
3.既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）经治患者的备选方案：
无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12~24周，不受基因型影响。（IIb类，C级）
有IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）治疗24周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]24周，不受基因型影响。（IIb类，C级）
4.既往PEG-IFN/RBV（未使用PI）经治患者的备选方案：无IFN禁忌者：每日simeprevir（150 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗48周。肝硬化患者接受simeprevir治疗，肝脏功能处于代偿期。（IIa类，A级）
5.不推荐用于既往PEG-IFN/RBV（使用或未使用PI）经治患者的抗病毒方案：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV，或DAA（III类，A级）；对于基因1型经治的失代偿期肝硬化患者（中或重度肝功能不全，Child-Pugh B或C级），因为PEG-IFN、telaprevir和boceprevir有较大的风险，不建议使用。
基因2型经治患者
1.既往PEG-IFN/RBV经治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗12周（肝硬化患者可延长疗程至16周）。（I类，A级）
2.无IFN禁忌既往PEG-IFN/RBV经治患者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）
3.不推荐用于基因2型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。
基因3型经治患者
1.既往PEG-IFN/RBV经治患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗24周。（IIa类，A级）
2.无IFN禁忌者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，B级）
3.不推荐用于基因3型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir，boceprevir或simeprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。
基因4型经治患者
1.无IFN禁忌的既往PEG-IFN/RBV经治患者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，C级）
2.既往PEG-IFN/RBV经治患者备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]治疗24周。（IIa类，B级）
3.不推荐用于基因4型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III级，A级）。
基因5/6型PEG-IFN/RBV经治患者
1.无IFN禁忌者：每日sofosbuvir（400 mg）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg ）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次PEG-IFN治疗12周。（IIa类，C级）
2. 备选方案：无。
3.不推荐用于基因5/6型经治患者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III级，A级）。
■ HIV/HCV合并感染人群
1.Simeprevir只能与无明显相互作用的抗逆转录病毒药物同时使用：raltegravir、rilpivirine、maraviroc、enfuvirtide、tenofovir、emtricitabine、lamivudine和abacavir。（I类，B级）
2.无IFN禁忌、初治或既往治疗复发的基因1型者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]联合每周一次的PEG-IFN治疗12周，不受基因型影响。（I类，B级）
3.有IFN禁忌或不愿意采用IFN、初治或既往治疗复发基因1型者：
（1）每日sofosbuvir（400 mg），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]治疗24周。（I类，B级）
（2）每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。（IIa类，C级）
4.HCV基因1型，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答，无论是否存在IFN禁忌者：sofosbuvir（400 mg，每天一次）加simeprevir（150 mg，每天一次），联合或不联合RBV[每日1000 mg（<75 kg）至1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。（IIa类，C级）
5.HCV基因1型，既往telaprevir或boceprevir联合PEG-IFN/RBV治疗无应答者：推荐方案同HCV单独感染者。
6.HCV基因2和3型的初治及经治的HIV/HCV合并感染者：推荐方案同HCV单独感染者。
（1）基因2型感染者：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗12周。但是经治的肝硬化患者，延长疗程至16周则获益更大。（I级，B级）
（2）基因3型感染者：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，疗程24周。（I级，B级）
7、HCV基因4、5和6型的初治及经治者：推荐方案同HCV单独感染者。
8.无IFN禁忌、初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发基因1型者的备选方案：simeprevir（150 mg，每日一次）12周，RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次的PEG-IFN治疗24周，这个备选方案适合于：HCV基因1b型，或HCV基因1a型但是治疗前不存在Q80K变异。（IIa类，B级）
9.无IFN禁忌、既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因1型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次PEG-IFN，治疗12周，不受基因型影响。（IIb类，C级）
10.有IFN禁忌或不愿意采用IFN，初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发基因1型者的备选方案：无。
11.有IFN禁忌，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因1型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（<75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，治疗24周。（IIb类，C级）
12.初治或既往PEG-IFN/RBV治疗复发的基因2/3型者的备选方案：无。
13.无IFN禁忌，既往PEG-IFN/RBV治疗无应答基因2/3型者的备选方案：sofosbuvir（400 mg，每日一次），RBV[每日1000 mg（75 kg）到1200 mg（>75 kg）]，联合每周一次的PEG-IFN，治疗12周。（IIa类，C级）
14.初治或经治的基因4、5或6型者的备选方案：无。
15.不推荐用于初治或经治的HIV/HCV合并感染者：PEG-IFN/RBV联合或不联合telaprevir或boceprevir治疗24至48周（IIb类，A级）；单用PEG-IFN、RBV或DAA（III类，A级）。
■肝硬化患者
代偿期肝硬化患者
代偿期肝硬化的初治患者，包括肝细胞肝癌患者，推荐的治疗方案同无肝硬化患者。（I类，A级）
失代偿期肝硬化患者
1.失代偿期肝硬化患者（中或重度肝功能不全，Child-PughB或C级），应由具有专业知识的医生作出决定（最好是在肝脏移植中心）。（I类，C级）
2.如果决定对失代偿期肝硬化患者进行抗病毒治疗，无论任何HCV基因型，无论是否为
3.下面的方案不推荐用于失代偿期肝硬化患者：任何IFN为基础的治疗（III类，A级）；单用PEG-IFN，RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir、boceprevir，或simeprevir的治疗方案（III类，A级）。
■肝移植后HCV复发患者
1.肝移植后HCV复发的HCV基因1型初治患者，包括代偿期肝硬化患者：每日sofosbuvir（400 mg）加simeprevir（150 mg），联合或不联合RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，治疗12~24周。（IIb类，C级）
2.肝移植后HCV复发的HCV基因2/3型初治患者，包括代偿期肝硬化患者：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，并考虑患者的肌酐清除率和血红蛋白水平，疗程为24周。（IIb类，C级）
3.肝移植后HCV复发的HCV基因1型初治患者，包括代偿期肝硬化患者的备选方案：每日sofosbuvir（400 mg），RBV[初始剂量为600 mg/d，逐月增加200 mg/d，直到每日1000 mg（<75 kg）或1200 mg（>75 kg）]，并考虑患者的肌酐清除率和血红蛋白水平，联合或不联合PEG-IFN（在没有IFN禁忌时可以使用），治疗24周。（IIb类，C级）
4.下面的方案是不推荐用于肝移植后HCV复发的代偿期患者的抗病毒治疗：单用PEG-IFN，RBV，或DAA（III类，A级）；基于telaprevir或boceprevir的治疗方案（III类，A级）。
5.失代偿期肝硬化患者：肝移植后HCV复发的失代偿期患者的治疗方案同普通的失代偿期肝硬化患者。（I类，C级）
■肾替代治疗患者
包括严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和
1.当使用sofosbuvir治疗初治或经治患者，如为轻至中度肾功能不全（肌酐清除率>30 mL/min）不需要调整剂量。sofosbuvir不建议用于严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和腹膜透析者，因为该患者群无药物使用剂量的数据。（IIa类，B级）
2.当使用simeprevir治疗初治或经治患者，如为轻至中度肾功能不全不需要调整剂量。针对严重的患者（肌酐清除率<30 mL/min）或终末期肾病血液透析和腹膜透析者，simeprevir无相关的研究数据。（IIa类，B级）
3.肾功能不全的肾替代治疗患者/终末期肾病患者/血液透析患者，PEG-IFN和RBV的剂量应遵循FDA建议或药品说明书的建议，根据GFR来计算。使用RBV时，应严密监测，并密切监测血红蛋白的水平。（IIa类，B级）
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