文章作者：第三军医大学西南医院 王宇明
长期以来，已公认低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是严重肝病时最常见的并发症，临床症状严重，病死率高。由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者血钠浓度与顽固性腹水、自发性腹膜炎、肝性脑病及AKI相关。部分肝硬化患者的低钠血症发生于细胞外液和血容量增加的时候，常伴有水肿和腹水。
而在传统的肝硬化腹水治疗方案中，考虑到腹水产生机制中水钠潴留这一重要因素，往往主张低盐饮食，限水限钠。长期的钠摄入减少，白蛋白降低，使细胞外钠进人细胞内，出现原发性低钠血症。不合理使用利尿剂、反复放腹水、长期呕吐、腹泻也导致钠缺乏。
顽固性腹水的产生并非单一因素所致，常有多种因素参与，主要原因包括白蛋白降低时血浆胶体渗透压的降低、门静脉高压引起的淋巴液回流受阻和肾脏功能异常引起的水钠潴留等。
进展性血管扩张（包括内脏和系统）是许多肝硬化并发症，特别是AKI的关键因素。肝硬化合并低钠血症、腹水、AKI有着共同的病理生理学特点。内脏和全身性的动脉扩张导致了有效动脉血流量下降（相对血容量不足）和神经介质系统激活。相对血容量不足最初导致了水钠潴留（腹水形成），增加了血管内容量和心输出量。随着肝硬化的进展，血管扩张恶化及血管收缩系统激活导致了血管收缩和肾血流量减少。此外，增加的心输出量不足以维持灌注压（高输出性心力衰竭），进一步造成肾血流量减少和肾衰竭，最终造成AKI。
一、低钠血症
由于体液平衡紊乱，失代偿肝硬化患者常出现低钠血症。目前认为肝硬化患者的血钠浓度与顽固性腹水、自发l型腹膜炎、肝性脑病和肝肾综合征(HRS)相关。还有学者认为低钠血症应增加为新的终末期肝病模型(MELD)独立预测因子。这些研究均提示低钠血症是评估肝硬化预后的一项重要指标。随着近年来对低钠血症在肝硬化中危害的深人研究，以及治疗肝硬化低钠血症药物的开发，特别是vaptans的发现，使肝硬化低钠血症引起了更多的关注。
（一）定义
肝硬化低钠血症是指血清钠浓度< 130mmol/L。也有学者认为应该定义为< 135mmol/L。目前临床上发现，大部分肝硬化患者血钠浓度为130～135mmol/L，但这些患者的临床特征与血钠浓度< 130mmol/L的患者相似。按照血钠浓度< 130mmol/L时，肝硬化伴低钠血症的发病率是21.6%。而按照135mmol/L的标准，发病率则达到49.4%网。肝硬化伴低钠血症可分为2类。
在部分患者，低钠血症起因于大量的细胞外液丢失，大多数系因过量使用利尿剂致使Na+从肾脏丢失或从胃肠道丢失所致。这种情况被称为低血容量性低钠血症，其以血钠浓度降低伴随血容量减少，无水肿和腹水，有脱水征及肾前性肾衰竭表现。
然而大部分肝硬化患者的低钠血症发生于细胞外液和血容量增加的情况下，并伴有水肿和腹水。这种情况被称为高血容量性或稀释性低钠血症。其发生起因于肾脏排泄无溶质水即自由水的能力明显受损，导致肾脏水／钠潴留紊乱。鉴别这两类低钠血症非常重要，前者的特征是无腹水及全身水肿，血清钠浓度低；通常发生于长期的钠负平衡伴明显的细胞外液丢失时。
（二）发病机制
肝硬化患者高血容量或稀释性低钠血症是由于肾脏清除无溶质水的能力受损。这一机制很复杂，涉及到肾脏和肾外因素，其中最重要的因素是精氨酸加压素(AVP)的分泌增加。
肾脏在维持体液平衡中起着最重要的作用。这种平衡机制的调节一方面依赖于位于下丘脑的渗透压感受器精细的监测血浆渗透压变化；另一方面还依赖于肾脏对AVP作出及时适当的反应。肾脏集合管上皮细胞对水的通透性取决于AVP的存在与否。AVP与位于集合管主细胞基底外侧膜的AVP V2受体结合。其后细胞质内小囊泡携带的水通道蛋白AQP2与细胞管腔膜融合，从而提高了管腔膜对水的通透性。无AVP生成时，集合管则对水不通透。
在肝硬化患者，由于内脏高动力循环状态的存在，机体有效循环血容量减少。在部分患者，由肾小球滤过率(GFR)的降低和（或）近端小管对溶质重吸收的增加，而远端小管滤液的排出可能减少。远端小管滤液排出的减少可能限制了水排泄率。更重要的是导致AVP分泌过多，使集合管主细胞内水通道蛋白AQP2与细胞管腔膜融合，对水的重吸收增加，致使大部分摄入水潴留体内，从而导致稀释性低钠血症和渗透压降低。
临床上常见其他的低钠发生原因还有：①钠摄人减少：在传统的肝硬化腹水治疗方案中，考虑到腹水产生机制中水钠潴留这一重要因素，对于肝硬化腹水患者往往主张低盐饮食，限水限钠。长期钠摄入减少，白蛋白降低，使细胞外钠进入细胞内，出现原发性低钠血症；②钠排泄增多：不合理使用利尿剂是最常见原因。其他还有反复放腹水、长期呕吐、腹泻导致钠缺乏；③Na+ -K+ -ATP酶功能障碍，Na+从细胞内释出减少，④其他激素如醛固酮、C一型利钠肽等代谢紊乱。
（三）低钠血症传统处理方法
低血容量性低钠血症患者的治疗重点是使用生理盐水提高血容量和去除导致机体发生低钠血症的病因（通常是利尿剂）。相反，高血容量性低钠血症（稀释性低钠血症）患者治疗重点在于促进肾脏排除无溶质水，其最终目标是减少循环中相对于血钠来说过多的水。
液量限制(1.0～1.5 L/d)是传统治疗肝硬化稀释性低钠血症的标准方案。然而这一方案易致患者感到口渴，从而难以长期坚持。前瞻性随机对照研究将vaptans和安慰剂比较，所有患者均严格限水，结果显示安慰剂组血钠浓度提高超过5 mmol/L的比例仅占0～26%。
治疗主要为消除病因（停用利尿剂）和恢复正常的钠摄入。高血容量低钠血症需限制人液量(1000 ml/d)，但仅对少数患者有效。白蛋白输注可能有效，等渗盐水或高张盐水输注无效。
高张氯化钠在临床上用来治疗严重的低钠血症，以防止出现如严重脑水肿的致命并发症。但其作用有限，而且还会加重腹水和水肿，甚至出现桥脑中央髓鞘溶解。因此，不推荐常规用于治疗肝硬化高血容量性低钠血症。
碳酸锂由于可抑制AVP介导的腺苷酸环化酶升高而被考虑用于治疗稀释性低钠血症，但由于其治疗剂量与中毒剂量接近，且可能具有肾毒性，致使临床应用受到限制。最后，一些研究发现白蛋白可改善血钠浓度，但这些研究的患者数量太少，且随访时间过短，其疗效难以肯定。
（四）AVP拮抗剂vaptans
低钠血症在肝硬化患者中很常见，其发病率随疾病的进展而增加。纠正低钠血症可减少肝性脑病的发生率、减少肝脏移植后的并发症、使腹水的处理更有效及提高患者的生活质量。
vaptans是一类精氨酸加压素V2受体阻滞剂，可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体，促进水的排泄。vaptans呈剂量依赖性地增加尿量和降低尿渗透压，与传统的利尿剂不同，vaptans在健康人体不增加尿钠排出。vaptans治疗时无需限水限盐，短期（1个月）治疗安全。
目前vaptans主要包括以下几种：莫扎伐普坦( mozavaptan)、利希普坦(lixivaptan)、考尼伐坦(conivaptan)，沙特普坦(satavaptan)及托伐普坦(tolvaptan)。在短期研究中未发现对肾功能、循环功能和对肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)有明显的影响。在所有研究中始终均未发现尿钠排出增加。
然而，并非所有的vaptans类药物都相同：仅托伐普坦被批准用于治疗肝硬化低钠血症，托伐普坦为高选择性的V2受体拮抗剂，美国食品与药品监督管理局(FDA)和中国SFDA均批准用于治疗肝硬化低钠血症，对托伐普坦的长期随访显示其安全有效；考尼伐坦为V1和V2受体拮抗剂，不能用于肝硬化患者；利希普坦尚未获得批准；沙特普坦可致QT间期延长，因而未获得FDA批准，曾对沙特普坦进行控制和预防肝硬化腹水研究，结果显示沙特普坦组和对照组在腹水控制和预防方面无差别，数据安全监测委员会要求提前终止研究，这是因为沙特普坦组病死率更高。
最近一项研究报道了vaptans对肝硬化伴低钠血症患者村长期作用。在这项研究中，按照对血钠浓度的影响，患者接受了不同剂量的vaptans联合利尿剂治疗，发现从治疗第1日开始直到1年后，患者的血钠浓度得到改善。虽然这一结果令人高兴，但尚需进一步明确vaptans对肝硬化伴低钠血症患者的长期疗效。
肝硬化患者使用vaptans最常见的不良反应是口渴，其他可能的不良反应包括：①由于明显的体液负平衡所致高钠血症；②血钠浓度急剧升高；③血容量减少所致肾衰竭。在短期研究中，高钠血症(血钠>145mmol/L)罕有发生(2%～4%)。
其中肝性脑病和不能摄人足够液体以补偿尿液丢失量的患者发生高钠血症的风险较高。此时应谨慎使用vaptans，患者应住院并密切监测血钠浓度。
如果达不到这些条件，患者神志恢复正常前不能使用vaptans。目前几乎所有的研究都强调要避免血钠浓度急剧升高，以防出现严重的神经系统损害，特别是中心性桥脑髓鞘破坏，虽然迄今尚未有中心性桥脑髓鞘破坏的报道。
然而，仍需强调对于住院治疗第1日且血钠浓度升高超过8mmol/L的患者应该不再限制水摄人，并根据血钠浓度制定严格的治疗方案和停止服药。
vaptans治疗肝硬化腹水的研究也有报道，2项研究表明RWJ -351647和沙特普坦可以有效减少肝硬化腹水，且沙特普坦对无低钠血症的肝硬化腹水患者也有效果。
二、顽固性腹水
（一）定义
欧洲指南认为诊断顽固性腹水需符合以下4个条件：①治疗时间：限钠(<90mmol/d)和大剂量利尿剂治疗(螺内酯400 mg/d + 呋塞米160 mg/d)至少1周；②缺乏反应：治疗4d，平均体质量减轻<0.8 kg及尿钠排出小于摄入；③腹水早期复发：最初治疗有效，但4周内复发2级或3级腹水；④发生利尿剂诱导的并发症，如肝性脑病、肾损害、血纳<125mmol/L、低钾或高钾血症。
（二）发病机制
顽固性腹水的产生并非单一因素所致，常有多种因素参与。主要原因包括：白蛋白降低时血浆胶体渗透压的降低、门静脉高压引起的淋巴液回流受阻和肾脏功能异常引起的水钠潴留等。通过近来的研究发现，一些重要激素与因子的异常也参与其中发挥重要的作用：
①RAAS：肝硬化等患者常伴有肾素活性升高及分泌增多，通过血管紧张素Ⅱ使血浆醛固酮水平升高，促使肾小管对钠再吸收增加，导致水钠潴留。
②前列腺素：肾脏合成的前列腺素(PGE2)有调节肾排钠作用，使尿钠增加，并使肾血管舒张，代偿性地增加肾血流量，肾小球滤过率也增高。肝硬化晚期由于前列腺素分泌减少，致腹水增多。
③雌激素：肝硬化时对雌激素灭活作用降低，血中雌激素浓度增高，而使水钠潴留。
④心房钠尿肽：是由心房肌细胞分泌的一种利钠因子，能增加肾小球滤过率，对抗肾素和血管升压素的分泌，抑制醛固酮对肾小管的潴钠作用。肝硬化时心钠素水平降低，促进了水钠潴留。
⑤其他体液因子：肝硬化腹水患者尚有许多其他体液因子分泌异常，如血管升压素、缓激肽、去甲肾上腺素、儿茶酚胺等，均影响肾血流量和肾小管对水钠的重吸收作用。
（三）治疗
1．反复腹腔穿刺放腹水：
反复腹腔穿刺放腹水用于控制腹水效果明显，虽然这种治疗早在古希腊就已被认识，但直到近期才有对照试验证实其安全性。即使在没有尿钠排泄的患者，大约每2周进行1次即可控制腹水，且根据穿刺的频率可了解患者对限钠饮食的依从性，因为这些患者腹水钠浓度几乎与血钠相等(130mmol/L)。穿刺放6L腹水可减少780mmol的钠。
患者每日摄人88mmol钠，每日通过尿液排出大约78mmol钠，无尿钠排泄则每日保留78mmol的钠。因此，对于没有尿钠排泄的患者一次放6L的腹水相当于去掉了10 d的钠潴留(780mmol)。而有尿钠排泄的患者，所需穿刺放腹水的频率甚至更少。
近年新的腹腔穿刺设备（如多孔大口径的腹穿针）已投入临床应用，不仅提高了手术速度，而且降低了手术难度。关于治疗性腹腔穿刺后是否需要补充胶体仍存在争议，特别是对腹腔穿刺术后血浆替代品的使用与否。此外，放腹水也会造成白蛋白丢失，加重营养不良，诱发感染；同时还可诱发低容量性AKI或肝性脑病。
2．经颈静脉肝内门体支架分流术(TIPS):
TIPS主要作为常规用于治疗利尿剂无效的顽固性腹水患者，或者是伴有严重肝性胸腔积液、肾功能不全的患者，总有效率为50%～92%。顽固性腹水TIPS禁忌证包括未经控制的脑病、充血性心力衰竭、严重肺高压、Child Pugh评分≥12、多发性肝囊肿及不可减轻的胆道梗阻（表1）。
一项随机研究证实TIPS组与大剂量放腹水组比较，TIPS组病死率更高。4项大规模多中心随机对照试验比较TIPS与连续性腹腔穿刺大量放液已完成并发表，均显示TIPS组能更好地控制腹水。近期发表的文献报道TIPS组较对照组生存率更高，但并发重度肝性脑病概率也明显增高。TIPS所致并发症有手术相关并发症、修复相关并发症、TIPS功能障碍、肝性脑病、进行性肝衰竭、肝细胞癌及心血管疾病等（表2）。
TIPS常可使患者对利尿剂抵抗转变为敏感，因此TIPS术后给以利尿剂治疗并适时调整剂量是有效的。随着TIPS治疗经验的积累，筛选患者标准的完善（如心脏射血分数和MELD的引入）及支架技术的改进，其疗效将进一步提高。
表1顽固性腹水经颈静脉门体分流术的禁忌证
3．腹腔分流：
19世纪70年代盛行腹腔分流术治疗腹水，如腹腔-颈静脉转流(Leveen)或腹腔-静脉分流(Denver)术，对照资料显示治疗后患者住院时间、住院次数和所需利尿剂剂量均减少。然而，潜在的并发症和生存率的无改善等导致该方法几乎被淘汰。一项随机对照资料显示，与腹腔分流术相比，未覆膜支架有着更好的长期疗效，但是腹腔分流术后引起的纤维粘连增加了随后肝移植的困难。对利尿剂抵抗且无法进行肝移植或TIPS的患者，腹腔分流术可作为挽救治疗手段。同时由于右上腹手术增加随后肝移植的困难，在肝移植前腹腔分流术也可作为不适宜进行TIPS手术患者的治疗手。
顽固性腹水的患者可以行连续治疗性腹腔穿刺术：一次放腹水量4—5L，在腹腔穿刺术后不必输白蛋白；如果大量放腹水，应考虑每抽取1L腹水补充6—8g白蛋白。与已发表的文献中入选标准相符合的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术治疗，不能行穿刺放腹水、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术（图1）。同时，有顽固性腹水的患者要尽快行肝移植。
注：SBP：自发性细菌性腹膜炎
图1肝硬化并发腹水的治疗流程
4．肝移植：
顽固性腹水患者应及时转诊，一但患者对常规利尿药物治疗无应答，21%患者将在6个月内死亡，肝移植应考虑作为此类患者的最终治疗手段。目前制约肝移植发展的主要还是供体器官的严重缺乏。
三、急性肾损伤
（一）AKI的诊断及分型
2002年，急性透析质量倡议小组(acute dialysis qualityinitiative，ADQI)第二次会议制订了急性肾衰竭(ARF)的RIFLE分级诊断标准，并得到广泛认可。RIFLE标准依据血清肌肌酐、GFR和尿量的变化将ARF分为3个等级，即危险(risk)、损伤(injury)和衰竭(failure)，以及2个预后级别，即肾功能丧失(loss)和终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)。
2004年，来自美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、ADQI和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了AKIN，并于2005年9月在阿姆斯特丹举行了第一次会议，提出采用AKI替代ARF，并在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订，其诊断标准为：肾功能在48 h内迅速减退，血清肌酐升高，绝对值> 26.4umol/L，或较基础值升高≥50%（增至1.5倍）；或尿量< 0.5 ml．kg-1.h-l超过6h。并将AKI分为3期，分别与RIFLE标准的危险、损伤和衰竭等级相对应。
尿量的标准测量是预测重要性的基础之一，但在非ICU的条件下，尿量很可能并非常规和准确测量的。这个标准包括了一个肌酐的绝对值和一部分变量的范围，这些变量与年龄、性别和人体质量指数(BMI)有关，以减少基线肌酐的阈值，但至少要在48h内达到2倍以上。
目前，血清肌酐和尿量仍是诊断AKI最可靠的检测指标，也是分期的依据。然而，血清肌酐并非敏感指标，从血清肌酐的代谢及分布来看，血清肌酐不仅反映GFR，还受到其分布及排泌等综合作用的影响。尿量更易受到血容量状态、药物等非肾脏因素的影响。
因此，需要寻找新的早期诊断AKI的生物标志物。目前已发现部分有价值的指标，如半胱氨酸蛋白酶抑制剂C (cystatin C)、肾损伤分子-1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、白细胞介素18 (IL-18)、富含半胱氨酸蛋白61 (Cyr61)、钠氢交换子3(NHE3)等。目前的基础研究及少量的临床研究表明，这些指标可能较血清肌酐有更好的敏感性，有助于鉴别AKI的病因。
然而，所有这些标志物尚处于评估阶段，距临床应用尚有一段距离。经典AKI分为以下三类：①肾脏灌注不足导致的肾前性氮质血症，无肾小管或肾小球病变；②肾小管上皮细胞坏死（局部缺血或中毒）、肾小球肾炎或间质性肾炎所导致的肾实质衰竭；③尿路梗阻引起的肾盂积水所导致的肾后性肾衰竭。肝硬化患者可能发展为任一类型的AKI。此外，还可能发展为HRS。
（二）AKI的发病机制
AKI的病因众多，其发病机制也很复杂，迄今仍未完全阐明。常见的因素包括缺血、缺氧、再灌注损伤、毒素直接作用、炎性因子、免疫反应和细胞凋亡等，且不断有新的机制被揭示。肝硬化是引起AKI最常见的原因之一。
最近有研究提出，肝硬化时的高动力循环是一种进展性的舒血管综合征，并通过观察到肝硬化患者有四肢变暖、皮肤蜘蛛痣、脉压增加、甲床的毛细血管搏动得到了验证。
进展性血管扩张是许多肝硬化并发症，特别是AKI的关键因素。肝硬化时门静脉高压引起内脏的和全身的血管扩张，多种因素也参与了这一复杂的过程，其中主要归因于一氧化氮(nitric oxide，NO)的过度产生。血管扩张导致了有效血容量的减少（相对血容量不足）以及RAAS、交感神经系统和非渗透性的血管加压素释放等神经内分泌系统的激活。
相对血容量不足先导致水钠潴留（腹水形成），并增加血管内容量和心输出量。随着肝硬化的进展，血管扩张恶化和血管收缩系统的激活导致肾血管收缩和肾血流量减少。
此外，如同高心输出量综合征的其他情况，心脏不足以维持灌注压（高输出性心衰竭），进一步造成肾血流量降低和AKI。有人认为交感神经系统造成肾自动调节曲线右移，使肾血流依赖于肾灌注压，这进一步造成AKI的发展。
在高动力性循环环境中，迅速的液体丢失（胃肠道出血或腹泻）或脓毒症／全身性炎症反应相关的血管扩张综合征导致有效动脉血流量进一步减少，以及肾血管收缩和肾前性急性肾损伤。这些同样的事件通过循环休克的发展，可造成真正的肾衰竭及肾小管损伤。
（三）AKI的治疗
AKI的治疗一直是研究的热点。除了去除诱因、营养支持和容量控制等对症治疗外，并无特别有效的药物。多巴胺能激动剂、利尿剂和利钠肽等或能减轻实验性AKI，但未得到广泛认可和应用。严重AKI的主要治疗手段还是肾脏替代治疗(renal replacement therapy，RRT)，尤其是持续性肾脏替代治疗(CRRT)。传统上认为CRRT具有血流动力学稳定、溶质清除率高、可清除炎性介质和改善营养支持等优点，但现在越来越多的研究表明接受CRRT和间歇血液透析治疗(intermittent hemodialysis，IHD)的患者预后并无明显改善，且出现了兼具IHD和CRRT优点的杂合式肾脏替代治疗(HRRT)。
根据近来对AKI的共识，有学者建议对1型HRS的诊断考虑为血清肌酐增加> 0.3 mg/dl(>26.4umol/L)或增加≥50%（达到基线值的1.5倍）。直到血清肌酐水平增高达到诊断标准才治疗似乎并不恰当，因为血清肌酐基线值是HRS逆转的预测因子，且血清肌酐基线每上升1 mg/dl，HRS逆转的可能性就下降39%。因此，HRS的治疗应该从早期就开始，即血清肌酐增加到1.5倍的时候（图2）．
图2肝硬化合并急性肾损伤患者的处置
AKI发生的最初阶段很重要。患者有清楚的脓毒性或低血容量性休克史或近期肾毒性药物服用史，是ATN的最大可能的诱因。在所有其他患者的治疗中，第一步要停用利尿剂、乳果糖（因为这是腹泻的常见原因）、血管扩张剂和任何潜在肾毒性药物。
其次，体质量大于100 kg时则每千克体质量静脉注射白蛋白1g以扩大血容量。如果血清肌酐水平仍不正常，这个剂量可以在12 h后重复使用。血清肌酐的减少表明AKI归因于肾前性氮质血症。静脉补充白蛋白扩容优于补钠，因为钠过量明显低于白蛋白，且不会加重液体潴留，也与血清肌酐稀释减少无关。
第三，用于除外AKI的沉淀物的检查应该同时进行，尤其是诊断性穿刺（排除自发性细菌性腹膜炎），血、尿细菌培养和胸部X光检查（排除自发性细胞性腹膜炎以外的细菌感染），并给予相应治疗
采取了上述方法后如果血清肌酐水平仍不改善或是继续恶化，应该进行实质性肾衰竭(如ATN). HRS和肾后性肾衰竭的鉴别诊断。尽管有感染征象好转而血清肌酐无改善的细菌感染，在完成抗生素治疗之前即可开始治疗HRS。
由于对容量状态的评估是不确定的，必须确保充分扩容，血容量测量应该通过中心静脉压进行估计。如果中心静脉压正常或增加，表明肾衰竭的原因与容量无关。尽管肾后性肾衰竭是造成肝硬化并发AKI的罕见原因，但仍应行肾脏B超检查加以排除。
为了排除器质性肾衰竭，应分析尿沉渣。如发现颗粒管型或上皮管型提示ATN，但并不确定。ATN和HRS的鉴别是最困难的，使用AKI的尿生物标志物的研究尚待进行。这提示对血管收缩剂联用白蛋白的反应可能会用来建立鉴别方法。
AKI的高危患者包括糖尿病、高血压、冠状动脉性心脏病、周围血管病以及已知的肾脏病尤其是肾病综合征患者等，应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。必要时采取预防干预措施，最近研究证实N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl cysteine，NAC)联合0.45%氯化钠溶液以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的反应㈨。
此外，在任何可能引起AKI的诊治操作后都应主动监测肾功能，并让患者了解常见的非处方药物（如非类固醇抗炎药）也有肾毒性，以便尽量避免使用。继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，通常预后好，肾功能可恢复到基线水平，病死率< 10%。继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。
与之相比，继发于肾性因素的AKI的预后较差，病死率为30%～80%。发生在慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)或全身性疾病基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。总之，AKI的诊治和预防仍是一个严峻的课题，应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。
（四）AKI的预防
AKI高危患者包括有糖尿病、高血压、冠心病、周围血管病及一些已知的肾脏病（尤其是肾病综合征）患者等。应对高危采取合理的监测措施，包括维持体液容量和血流动力学稳定，慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低。
必要时，必须采取预防干预措施，有研究证实，N-乙酰半胱氨酸联合0.45%氯化钠溶液及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关AKI。在进行任何可能引起AKI的诊治操作后，均应主动监测患者的肾功能。
此外，还需要让患者知道一些常见的非处方药物（如非类固醇类抗炎药）也有肾毒性，以便尽量避免使用。
对于继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊治，通常预后较好，肾功能可恢复至基线水平，病死率< 10%。继发于肾后性因素的AKI的预后也常良好，如能及时诊断，治疗得当，肾功能也可恢复至基线水平。继发于肾性因素的AKI患者预后较差，病死率为30%～80%。发生在慢性肾脏病或全身性疾病基础上的AKI转归较差，肾功能很难完全恢复到基线水平，严重者可能需要长期透析治疗。
对于AKI的诊治和预防，应强调早期预防、早期诊断及针对不同病因和病情的个体化治疗。
四、低钠血症-顽固性腹水-AKI之间的关系
虽然三者均可独立存在，但多数患者仍常见相互关联及连续发展（图3）。首先，低钠血症可见于近半数失代偿性肝硬化，而低钠血症及水钠潴留又成为顽固性腹水及AKI的重要原因。其次，一旦形成顽固性腹水，致使低钠血症及水钠潴留进一步发展，更易形成AKI。最后，AKI作为最终的并发症，发生后反过来导致低钠血症（包括水钠潴留）及顽固性腹水。鉴于AKI的极高病死率，从源头上处理低钠血症是预防顽固性腹水及AKI的关键措施。
图3低钠血症-顽固性腹水-急性肾损伤之间的关系
文章来源：中华肝脏病杂志2012;7;20(7):481-486
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