1 资料与方法

1.1   研究对象

回顾性分析2021年5月—2023年5月于昆明市第三人民医院就诊并给予PEG-IFN-α-2b治疗的HBeAg阴性的CHB患者。 

1.2   纳入标准

（1）符合《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）》中CHB诊断标准同时HBeAg阴性者（2022年之前纳入的患者按照2022年版指南重新诊断）；（2）18岁≤年龄≤65岁；（3）ALT≤10倍正常值上限（ULN）；（4）使用 PEG-IFN-α-2b治疗，疗程满48周。 

1.3   排除标准

（1）合并慢性HCV或HDV感染；（2）合并人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒感染者；（3）合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病、药物性肝炎、失代偿期肝硬化（Child-Pugh评分≥5分）；（4）合并肝癌或其他部位肿瘤；（5）合并系统自身免疫性疾病、严重感染、心力衰竭、未控制稳定的糖尿病、甲状腺疾病等其他器官功能障碍；（6）妊娠或短期内有妊娠计划者；（7）近半年内使用过PEG-IFN-α、IFN、糖皮质激素、抗肿瘤药物等免疫调节剂患者。 

1.4   治疗方法

入组患者中分别口服使用4种核苷（酸）类似物（NUC）：恩替卡韦（ETV）和艾米替诺福韦（TMF）、富马酸替诺福韦酯（TDF）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）治疗。ETV 0.5 mg/次，口服，1次/d；TMF 25 mg/次，口服，1次/d；TDF 300 mg/次，口服，1次/d；TAF 25 mg/次，口服，1次/d。在NUC治疗的基础上联合PEG-IFN-α-2b治疗，135～180 μg/次，皮下注射，1次/周，疗程满48周（PEG-IFN-α- 2b的剂量和疗程由专科医师依据患者体质量、耐受情况、复查检验结果等情况综合决定）。如果出现中性粒细胞（NEUT）<0.50×109/L、PLT<25×109/L或发生严重不良事件，则停止治疗。根据48周时是否实现临床治愈将患者分为HBsAg清除组和HBsAg未清除组。 

1.5   观察指标

（1）一般资料：性别、年龄、治疗方案和治疗经历等；（2）血清学生化指标、病毒学指标：HBV DNA，肝硬度值（LSM）、ALT、TBil、AFP、促甲状腺激素（TSH）、WBC、NEUT、Hb和PLT等以及基线、治疗12周、治疗24周时NEUT、PLT、ALT、TSH、AFP、HBV DNA、HBsAg；（3）治疗期间的不良反应。 

2 结果

2.1   一般资料

共入组125例患者，其中男88例（70.40%），女37例（29.60%），平均（34.07±12.46）岁；根据48周时HBsAg是否清除分为HBsAg清除组（n=37）和HBsAg未清除组（n=88），两组基线资料对比发现，基线HBsAg水平和治疗经历差异均有统计学意义（P值均<0.05），其余指标差异均无统计学意义（P值均>0.05）（表1）。

2.2   治疗前后生化指标的变化

HBeAg阴性CHB患者采用PEG-IFN-α-2b联合NUC治疗过程中，WBC、NEUT、PLT、TSH逐渐下降（P值均<0.05），ALT、AFP逐渐升高（P值均<0.05）（表2）。

2.3   单因素和多因素Logistic回归分析影响因素

单因素Logistic分析结果显示，治疗48周时两组患者治疗经历（OR=0.320，95%CI：0.144～0.708）、HBsAg基线值（OR=2.102，95%CI：1.481～2.983）、HBsAg治疗12周较基线下降水平（OR=1.473，95%CI：1.092～1.988）、HBsAg治疗24周较基线下降水平（OR=1.832，95%CI：1.317～2.548）、治疗过程中ALT最大值（OR=0.992，95%CI：0.988～0.997）、治疗过程中TSH最小值（OR=2.718，95%CI：1.476～5.003）是HBsAg清除的影响因子（P值均<0.05）。多因素Logistic分析结果显示，治疗48周时两组患者治疗经历（OR=0.232，95%CI：0.071～0.753）、HBsAg基线值（OR=13.423，95%CI：3.276～54.997）、HBsAg治疗12周较基线下降水平（OR=0.143，95%CI：0.040～0.515）、治疗过程中ALT最大值（OR=0.986，95%CI：0.980～0.993）、治疗过程中TSH最小值（OR=3.281，95%CI：1.413～7.619）是HBsAg清除的独立影响因素（P值均<0.05）（表3）。构建HBsAg清除的联合预测模型Y=-1.603-1.462×治疗经历+2.597×HBsAg基线值-1.944×HBsAg治疗12周较基线下降水平-0.014×治疗中ALT最大值+1.188×治疗中TSH最小值。

2.4   单个指标以及联合预测模型的诊断价值比较

单个指标预测HBsAg清除效能从高到低依次为治疗中ALT最大值（AUC=0.824）、HBsAg基线值（AUC=0.727）、治疗中TSH最小值（AUC=0.707）、HBsAg治疗12周较基线下降水平（AUC=0.641）、治疗经历（AUC=0.636），而联合模型的预测价值更高（AUC=0.921）。运用Delong检验将联合预测模型的AUC分别与单个指标的AUC进行比较，结果显示联合预测模型的诊断效能较单一指标均得到提升（P值均<0.05）（表4、图1）。

图1  单个指标以及联合预测模型预测48周HBsAg清除的ROC曲线

2.5   比较不同特征下HBsAg清除率

治疗经历为经治联合时HBsAg清除率为44.68%，经治联合和初治联合组间比较，差异有统计学意义（χ2=8.221，P=0.004）；HBsAg基线值≤2.13 log10 IU/mL时HBsAg清除率为65.63%，与HBsAg基线值>2.13 log10 IU/mL比较，差异有统计学意义（χ2=26.787，P<0.001）；治疗中ALT最大值≥152 U/L的HBsAg清除率为70.00%，与治疗中ALT最大值<152 U/L比较，差异有统计学意义（χ2=46.073，P<0.001）；治疗中tsh最小值≤1.26>1.26 μIU/mL比较，差异有统计学意义（χ2=18.112，P<0.001）（表5）。

3 讨论

HBV感染导致肝脏处于慢性炎症刺激状态，肝细胞反复经历坏死和修复的过程可增加失代偿期肝硬化、HCC的发病率。现阶段的目标要追求患者停药后仍能维持HBsAg清除（伴或不伴抗-HBs出现）同时HBV DNA检测不到的临床治愈，这意味着患者对HBV能处于持续免疫控制状态，肝功能和肝组织学得到改善，从而提高生存质量。HBsAg清除是临床治愈的重要标志，长期使用NUC或有限疗程IFN治疗能在一定程度上促进HBsAg清除，降低不良结局的发生。目前临床常见抗病毒药物对cccDNA均无直接作用，单用NA或IFN难以维持免疫学应答状态，利用这两种药物的不同作用机制，将NUC和IFN联合治疗，能互补协同提高CHB患者临床治愈率。 

基于PEG-IFN-α治疗的多项研究表明，治疗前基线HBsAg水平越低，HBsAg后期的清除率就越高，故多数学者将基线HBsAg<1 500 IU/mL作为选择PEG-IFN-α治疗优势人群的节点，可使联合治疗中HBsAg的清除率得到更大提升。Li等针对基线HBsAg<200 IU/mL CHB患者短期PEG-IFN-α-2b治疗效果的研究提出，基线HBsAg水平是HBsAg清除的重要预测因素。Zhong等在PEG-IFN-α-2b治疗HBeAg阴性CHB患者实现功能性治愈的研究中发现，基线HBsAg<182 IU/mL、第24周HBsAg<4>12 IU/mL是预测HBsAg消失的良好指标。Iannazzo等研究中基线HBsAg定量是HBsAg清除最重要的因素，当基线HBsAg<100 IU/mL时，HBsAg清除率可达53.9%。顾琳琳等研究也发现当基线HBsAg对数值为1.68时，HBeAg阴性CHB患者实现临床治愈的AUC为0.802。本研究中得出HBsAg基线值和HBsAg治疗12周较基线下降水平是PEG-IFN-α-2b联合NUC治疗48周HBeAg阴性CHB患者发生HBsAg清除的独立影响因素，当HBsAg基线值≤135 IU/mL（研究中经对数后HBsAg基线值为2.13 log10 IU/mL）时AUC为0.727，HBsAg清除率为65.60%，12周较基线下降水平越高，后期HBsAg清除率就越高。 

IFN治疗中出现ALT升高，原因可能与清除HBV同时发生炎症反应有关，ALT可间接反映肝脏炎症程度，由于炎症活动时肝细胞的损伤和再生，ALT升高表明患者免疫应答反应更强烈。目前已有多个研究发现PEG-IFN-α-2b治疗中出现ALT升高峰值大的患者，临床治愈率更高，但有关ALT的最佳截断值如何，仍需进一步研究。吴丽丽等在CHB的HBsAg阴转的预测因子分析中提出，治疗过程中ALT升高为HBsAg阴转的直接影响因素。Tang等发现治疗中第12周ALT水平≥80 U/L，是建立功能性治愈的多参数预测模型指标之一。本研究中发现治疗中ALT升高是影响48周HBeAg阴性CHB患者发生HBsAg清除的独立影响因素，当治疗中ALT≥152 U/L时AUC为0.824，HBsAg清除率为70.00%。 

肝脏是甲状腺激素转化及排泄的重要器官，甲状腺功能障碍是CHB患者接受IFN治疗的常见的不良反应，其作用机制可能是IFN对免疫系统激活，导致免疫细胞过度攻击甲状腺组织，增强淋巴细胞、巨噬细胞及自然杀伤细胞等免疫细胞活性，产生细胞毒性，影响甲状腺素生成、分泌及代谢，从而对甲状腺造成损伤。TSH是评估甲状腺功能的重要指标，目前TSH的变化对IFN的疗效以及最终结局影响的相关研究较少。皇甫彤等发现IFN治疗中CHB出现病毒学应答组的TSH水平明显低于未应答组。木唤等在研究PEG-IFN-α-2b治疗乙型肝炎患者HBsAg与TSH的关系时发现，治疗第24周和第48周时TSH降低组对HBsAg清除能力明显优于TSH正常组。本研究发现，经PEG-IFN-α-2b联合NUC治疗48周患者TSH均较前有下降趋势，多因素Logistic回归分析表明低水平TSH与HBsAg清除相关，当治疗中TSH≤1.26 μIU/mL时对预测HBsAg清除有较高诊断价值。 

本研究通过Logistic回归分析对变量进行筛选，建立了由HBsAg基线值、HBsAg治疗12周较基线下降水平、治疗过程中ALT最大值、治疗过程中TSH最小值等变量组成的联合预测模型，经ROC曲线和Delong检验分析显示联合预测模型的诊断价值更高。在后期临床中，将结合实际情况，扩大样本量，延长研究时间，联合多中心进行进一步验证。力求使患者在承受最小的不良反应和经济负担的情况下，更高效地实现HBsAg清除，为获得临床治愈提供依据。