推荐意见一览

1. 鉴于临床显著性门静脉高压（CSPH）与围手术期风险增加相关，对于CSPH存在情况不明的代偿期肝硬化患者，建议进行肝脏硬度测量和血小板计数评估（采用推荐阈值）来排除CSPH，以及横断面成像来识别门体侧支循环和/或门静脉高压并发症（条件性推荐，质量证据极低）

2. 对于接受侵入性手术的肝硬化合并重度血小板减少症（＜50,000 K/mm3）患者，推荐根据基线血小板计数予以血小板生成素受体激动剂，以减少围手术期输血需要，并可能降低出血风险（强烈推荐，证据质量中等）。

3. 对合并CSPH且有经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）其他适应证（如顽固性腹水）的肝硬化患者，建议术前行TIPS，以降低术后门脉高压相关并发症与死亡风险（条件推荐，证据质量极低）。

4. 对于接受肝脏大手术的肝硬化患者，如条件允许，建议转诊至高容量肝脏外科/或移植中心（有条件建议，证据质量极低）

关键概念

肝硬化患者术后不良结局的危险因素

1. 肝硬化患者手术风险的综合评估需考虑肝脏相关因素、非肝脏相关合并症和手术特异性因素。

2. 个体化手术风险评估与风险分层，应将经验证的肝硬化特异性手术风险计算模型（整合肝脏相关因素、非肝脏合并症及手术特异性因素）与临床判断及患者个体状况相结合，以实现最佳评估效果。

3. 终末期肝病模型（MELD）评分（6~9分）较低、Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分5-6分，且无CSPH或肝功能失代偿的肝硬化患者，手术不良事件的额外风险有限。

4. 门静脉高压程度是最重要的手术危险因素之一。肝硬化失代偿（即腹水、肝性脑病和静脉曲张出血）和CSPH的临床表现（例如非出血的胃食管静脉曲张、门体侧支循环）与术后不良结局密切相关。

5. 肝硬化影响促血栓和抗血栓形成途径。传统的实验室检查如凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、血小板计数（PLT）等不能准确反映肝硬化对止血的净影响。

6. 极低PLT计数（如＜50 ~ 75/μL）与在肝硬化患者手术出血和术后不良结局独立相关。然而，这可能反映的是肝功能障碍和门静脉高压严重程度引起的出血风险，而非血小板减少本身的出血风险。

7. PT/INR 与肝硬化手术出血并不独立相关。

8. 非肝脏合并症会影响肝硬化术后死亡率，需要独立评估。

9. 营养不良、肌肉减少症和衰弱是肝硬化患者术后不良结局中常见且具有潜在可调节的危险因素。

术前评估

10. 对于存在肝病但纤维化分期不明的患者，FIB-4和/或弹性成像可用于识别可能患有进展期纤维化/肝硬化的患者，这可能影响手术规划和围手术期管理。

11. 结合临床判断，MELD、CTP、Mayo 及 VOCAL-Penn 评分等肝硬化特异性风险评分有助于评估手术风险并促进手术相关共同决策，各类评分均有其优势与局限性。

12. 对于接受择期手术的特定肝硬化患者，术前肝移植评估可在术后发生失代偿时为患者提供潜在的挽救性移植机会。建议启动术前肝移植评估的阈值为：术后 90 天死亡风险> 15%（可通过VOCAL-Penn评分等工具估算）。

13. 肝硬化患者的术前虚弱评估可能有助于完善手术风险评估。

风险降低策略和围手术期管理

14. 对于拟行择期手术的患者，术前治疗可逆性肝脏损伤（如乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎等）相关病因，可能降低手术风险。

15. 在考虑接受择期手术的肝硬化患者中，严格戒烟和戒酒可能会降低肝脏相关不良事件和术后并发症（包括感染、伤口并发症和ICU入住）的风险。

16. 肝硬化患者的术前营养优化包括高热量（30-35 kcal/kg/d）和高蛋白（1.25-1.5 g/kg/d）的摄入，最好在术前至少2周开始。部分难以达到上述目标的患者可能需要营养咨询和鼻肠管喂养。

17. 对于合并衰弱与肌肉减少症的肝硬化患者，择期手术前可考虑实施预康复方案，改善功能状态可能降低术后并发症风险。

18. 若条件允许，围手术期可考虑采用血栓弹力图（TEG）等黏弹性检测指导肝硬化患者凝血功能障碍的管理，而不是仅依赖传统止血指标，以最大限度降低围手术期出血风险。

19. 若无法开展黏弹性检测，则肝硬化患者在大手术前纠正重度血小板减少（<50×10³/mm³）是合理的。

20. 尚未证明在大手术前使用维生素K或血液制品纠正INR升高可降低肝硬化患者的出血风险。

21. 对于需行非肝脏相关择期大手术的肝硬化患者，若条件允许，转诊至高容量肝脏外科和/或移植中心可能会改善术后结局。

22. 择期手术前维持肝硬化相关常规管理，包括肝细胞癌（HCC）筛查、腹水与肝性脑病的管理、静脉曲张筛查和/或出血预防，以及在有指征时预防自发性细菌性腹膜炎（SBP），可能降低手术风险。

手术特殊考虑

23. 对于肝硬化合并腹壁疝的患者，在腹水控制后进行择期修补术的外科会诊可能会降低降低嵌顿或自发性破裂等高风险需紧急修复的并发症。

24. 对于肝硬化且有胆囊切除术指征的患者，CTP A级和B级肝硬化患者通常首选腹腔镜胆囊切除术，而大多数CTP C型肝硬化患者胆囊切除风险极高，若条件允许，可获益于支持治疗及替代引流术（如经皮胆囊穿刺引流术、内镜引流、胆囊穿刺抽液）。对于高度担忧或不确定的病例，可通过VOCAL-Penn评分个体化评估术后风险。

25. 部分代偿良好的肝硬化患者可安全进行减重手术，腹腔镜袖状胃切除术是首选手术。

26. 对于有减重手术指征的肝移植候选者，可根据中心经验在移植前或移植时考虑袖状胃切除术；目前支持肝移植术后开展减重手术的证据有限。

图1 肝硬化手术风险评估和管理