‍‍作者：李玉刚 河南省焦作市第三人民医院感染科

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临床上肝脏疾病的评估和诊断往往需要使用多种评分系统，例如肝脏病理学评分系统、肝脏疾病诊断评分系统、不同肝脏疾病严重程度及预后评分系统。

一、 肝脏病理学（炎症和纤维化）评分系统

1. Knodell评分系统、Ishak评分系统和Metavir评分系统

Knodell组织学活动指数（Histological Activity Index，HAI）是最早发展的评分系统。该系统采用4个独立标准进行评分：（1）汇管区周边碎屑样坏死（PN）伴有或无桥接坏死(BN)（0-10分），（2）小叶内肝细胞变性和灶性坏死（0-4分），（3）汇管区炎症（0-4分），（4）纤维化（0-4分），四个指标各自得分之和为总得分，范围0-22。

HAI评分系统目前虽仍然在用，但在大部分情况下已被后来出现的Ishak和Metavir评分系统取代。后两个系统对炎症坏死活动的程度进行了分级，同时对纤维化程度和肝脏细胞结构、血管结构的改变程度进行了分期。

Ishak系统将炎症坏死的分级评分范围设为0-18分，另外还对纤维化程度进行了7个分期，因此可对纤维化程度作出更为细致和准确的评估。

Metavir评分系统是法国的研究小组为研究慢性丙型肝炎的组织学分级而开发的。该系统包括组织学活动度分为4级，分别用A0无炎症活动，A1轻度炎症活动，A2中度炎症活动，A3重度炎症活动表示。肝纤维化程度分为5期，即F0～F4：F0为无纤维化；F1为肝门束扩大，但未形成间隔（轻度纤维化）；F2为肝门束扩大，少量间隔形成（中度纤维化）；F3为广泛形成间隔，无肝硬化（重度纤维化）；F4 为肝硬化期。

表1 三种评分系统分值比较

2. APRI评分系统

氨酸">天门冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板(PLT)比率指数(Aspartate aminotransferase-to-Platelet Ratio Index)  计算公式为:（AST/ULN）*100/PLT（PLT单位10^9/L）。成人APRI指数>2分，提示已经肝硬化。

3. FIB-4评分系统

FIB-4指数（Fibrosis 4 Score）是2006年由Sterling首先提出的一种无创性评估慢性肝病患者肝纤维化的另一种方法，仅包含了ALT、AST、PLT和患者年龄几项简单的指标，非常适合基层医生使用。计算公式为：（年龄*AST）/(血小板*ALT的平方根)。

不同的肝病FIB-4指数评价的临界值略有不同。对于慢性乙型肝炎或丙型肝炎，FIB-4指数<1.45者无明显纤维化或只有2级以下肝纤维化；而>3.25者肝纤维化程度为3-4级或以上。对于非酒精性脂肪肝，2级以下或3-4级以上的肝纤维化临界值分别<1.3和>2.67。

二、肝脏疾病诊断评分系统

1. AIH综合诊断积分系统（1999年）和简化诊断标准

国际自身免疫性肝炎小组(International Autoimmune Hepatitis Group，IAHG)于1993年制订了自身免疫性肝炎（AIH）描述性诊断标准和诊断积分系统，并于1999年进行了更新。虽然综合诊断积分系统诊断AIH具有较高灵敏度和特异度，但较复杂，难以在临床实践中全面推广。2008年IAHG提出了AIH简化诊断积分系统，分为自身抗体、血清IgG水平、肝组织学改变和排除病毒性肝炎等4个方面，每组最高2分，共计8分。积分6分者为“可能”AIH，≥7分者可确诊。但简化积分系统容易漏诊部分不典型患者，如自身抗体滴度低或阴性和（或）血清IgG水平较低甚至正常的患者。

2. DILI：RUCAM因果关系评分系统

当前，药物性肝损伤（Drug-Induced Liver Injury， DILI）的诊断仍属于排他性诊断，需通过因果关系评估来确定肝损伤与可疑药物的相关程度。RUCAM因果关系评估法由CIOMS在1989年首次推出，1993年修改完善，仍是目前设计最合理、要素最全面、操作最方便、诊断准确率相对较高的诊断工具。优点是：（1）不受年龄、性别和种族影响，可重复性相对较好；（2）主次参数全面且相对合理客观：半定量诊断分析构架较为完整，也适合非肝病专业医生应用；（3）对不同类型DILI的评分标准进行了区分。缺点是：有些评分标准的界定较含糊，需要改进参数和权重，填表指导应更清楚完整。

RUCAM量表从7个方面对药物与肝损伤的因果关系进行综合评估：（1）用药史，（2）病程长短和生化异常的动态特点，（3）危险因素，（4）合并应用的其他药物，（5）非药物因素的排除或权重，以及血液生化异常非肝损伤因素的排除，（6）药物以往的肝毒性信息，（7）药物再激发反应。根据评分结果将药物与肝损伤的因果相关性分为5级：（1）极可能：>8分；（2）很可能：6～8分；（3）可能：3～5分；（4）不太可能：1～2分；（5）可排除：≦0分。

三、判断肝脏疾病严重程度、预后评分系统

1. Child-Pugh分级、MELD模型

Child-Pugh分级是常用的评估肝脏储备功能的工具，可反映病情严重程度。该评分系统最初用于评估酒精性肝硬化伴静脉曲张破裂出血患者门体分流术后死亡风险，可预测术后1年生存率及术后并发症的风险，但无法很好预测长期死亡风险。从5个方面进行评估：肝性脑病、腹水、血清胆红素、血清白蛋白和凝血酶原时间延长或国际标准化比值，最低5分，最高15分。根据分值可将肝硬化分为A（5～6分）、B（7～9分）、C（≥10分）三级。通常情况下，代偿期肝硬化一般属于Child-Pugh A级，而失代偿期肝硬化则属于Child-Pugh B-C级。有研究提示肝硬化患者Child-Pugh A、B、C级的1年生存率分别为100%、80%、45%。

终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）可有效预测终末期肝病的死亡风险，其计算公式为：R=3.8*ln[胆红素（mg/dl）]+11.2*ln（INR）+9.6ln[肌酐（mg/dl）]+6.4*（病因：胆汁性或酒精性0，其他1）。R值越高，提示病情越严重，生存率越低。MELD评分最初用于评估经颈静脉肝内门体分流术患者的短期死亡风险，2002年后在美国用于评估各种病因肝硬化患者的3个月死亡风险。由于可准确评估终末期肝病的严重程度和近期死亡风险，在等待肝移植的候选者中，MELD评分决定着器官分配的顺序。

2. Maddrey辨别函数（酒精性肝病）

Maddery辨别函数（Maddery discriminant function，MDF）用于酒精性肝病合并胆汁淤积患者使用激素治疗时的风险评估，计算公式为MDF=4.6*（患者的凝血酶原时间-对照凝血酶原时间）+总胆红素（mg/dl）。MDF评分≥32分定义为高风险病死率患者；当评分>54分时，与不使用激素的患者相比，使用激素的患者有更高的死亡率。

3. 肝性脑病评估:肝性脑病评分法（Hepatic Encephalopathy Scoring Algorithm）、Glasgow 昏迷分级表及简易智能量表，均为评估肝性脑病所用。

参考文献：

[1] 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南[J].中国肝脏病杂志(电子版),2015,7(3):1-18.

[2] 中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会，中华医学会感染病学分会.自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）[J].临床肝胆病杂志,2016,32(1):9-22.

[3] 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组.药物性肝损伤诊治指南[J].临床肝胆病杂志,2015,31(11)：1752-1769.

[4] 科技部十二五重大专项联合课题组专家.乙型肝炎病毒相关肝硬化的临床诊断、评估和抗病毒治疗的综合管理[J].临床肝胆病杂志.2014,30(2):99-108

[5] 胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识2015年更新专家委员会.胆汁淤积性肝病诊断治疗专家共识：2015年更新[J].中国肝脏病杂志（电子版）,2015,7(2):1-11.

[6] 肝性脑病诊断与治疗专家委员会.肝性脑病诊断与治疗专家共识.中华实验和临床感染病杂志.2009,3(4):51-56.

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