作者 郑凯 李海 武警后勤学院附属医院肝胆胰脾科
降脂药物可以改善
1 降脂药物是否与肝功能异常有关
降脂药物的应用使得心血管相关死亡明显降低而被广泛应用于心血管疾病的二级预防。目前，临床常用的降脂药物及常用剂量总结见表1。可以看出，大多数降脂药物确实能够引起一定比例的肝功能异常，这种肝功能异常常常是一过性的，在停药后数周很快恢复。尽管大多数的临床试验表明，应用他汀类药物并不比对照组发生肝功能异常的比例更高，但其影响肝脏功能的基础研究和临床试验均表明，至少部分他汀类药物可改变肝脏的酶学指标。
一项研究发现，他汀类可增加大鼠肝细胞脂质过氧化和线粒体去极化，降低细胞内
在临床上，很多对照研究并没有发现降脂药物会导致更多的高脂血症患者发生肝功能异常，尤其是出现三倍以上的ALT升高。一项纳入四项大型他汀类降脂药物的Meta分析，包括约48000 例患者应用降脂药物或安慰剂对照的研究均未发现降脂药物引发更多肝脏损伤。相反，对于那些有肝损伤的高脂血症患者，应用降脂药物可能会降低肝脏损伤指标。但对于部分患者来说，由于体质因素也可能会在服用降脂药物期间出现严重的肝脏损伤，这些属于异质性药物性肝损伤，可以发生于应用各种药物之后，但发生率极低，且无法预测。因此，对于任何口服降脂药物的患者，如果ALT和总胆红素明显升高，则需要停药观察，与应用其它药物所遵循的原则一致。
表1 临床常用降脂药及肝功能异常发生
2 长期应用降脂药物是否增加肝损伤可能
作为二级预防，甚至一级预防心脑血管疾病药物的重要组成，降脂药物尤其是他汀类药物常常需要长期应用以减少心脑血管意外。长期使用降脂药物是否会增加肝损伤是一个临床需要明确的重要问题。
一项来自美国的队列研究纳入1988 年～1994年共9207例无肝脏疾病的患者，随访平均超过14年，经过死因分析发现，应用他汀类的肝病死亡事件明显低于未应用他汀类药物的患者。一项随访6500 例应用
对于有慢性肝损伤而需要应用降脂药物的患者，也进行了观察。一项研究对比了有HCV 感染患者和无HCV 感染患者服用他汀类药物，发现两组肝功能损伤发生率无统计学差异。几项研究指出，非酒精性脂肪肝患者应用他汀类药物不仅不增加肝损伤发生率，还可降低肝脏酶学指标。
如果患者有失代偿肝病，应用降脂药物需要小心，因为肝脏失代偿后会影响各种降脂药物的代谢。一项随机对照试验显示，辛伐他汀具有降低肝硬化患者门脉高压的作用，并能改善肝脏血流，且并不增加肝脏损伤。最近，也有学者再次证明了辛伐他汀具有安全降低门脉压力的作用。
因此，如果患者既往无肝脏疾病，且没有临床症状提示肝脏损伤，则无需监测肝脏功能，以避免不当停药的可能。如果患者有代偿期肝脏疾病，则按照代偿期肝病要求进行监测，但即便有肝功能异常也需要谨慎停用降脂药物，先详细分析肝功能异常的原因，有时需要动态观察。对于失代偿期肝病患者需要密切监测肝脏功能变化，并应注意药物剂量及药物之间的相互作用。
3 应用降脂药物过程中出现肝功能异常的停药原则
如果患者在应用降脂药物过程中出现严重的肝功能损伤表现，需要进行斟酌停药治疗对患者的危害与获益。因此，在应用降脂药物治疗之前，需要对患者肝脏功能进行较好的评估，以鉴别出潜在的肝脏疾病，尤其是非酒精性脂肪性肝炎的存在与否，因为该病常合并高脂血症。如果患者肝功能正常，在应用降脂药物过程中出现孤立的谷丙转氨酶升高且升高幅度小于正常值上限5倍，则暂时不需停药而应继续观察。如果患者服用降脂药物时已经有基础肝病，则在出现肝功能异常时应小心停药，以鉴别其肝功能异常的具体原因。任何患者在服用降脂药物期间出现明显肝损伤甚至
降脂药物能降低高胆固醇血症和心脏病患者心血管事件的发生率，已经成为目前最常用的药物之一，但在应用过程中，会导致肝功能异常，尽管这种转氨酶升高常常并不严重且不需停用降脂药物，但也有少数患者会出现药物性肝损伤甚至肝功能严重异常。因此，在必要的人群中进行监测和把握好停药指证是非常重要的。事实上，临床决策总是风险与获益并存，很多治疗都需要医生斟酌和衡量才可决定。总体上讲，降脂药物应用基本是安全的，对肝脏的损伤也是非常轻微或罕见的。
摘自：《实用肝脏病杂志》2017年第20卷第2期
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