感染性
不过,既往腹泻治疗指南和诸多腹泻治疗相关临床研究未明确区分成人与儿童,加上成人腹泻患者中一些特殊群体如旅行者、免疫低下者的存在,因此成人急性感染性腹泻的治疗应区别于儿童腹泻。
目前,部分新药开始用于成人感染性腹泻治疗,在益生菌应用、补液治疗方面也更新了一些循证医学(evidence‐basedmedicine,EBM)证据。因此,有必要对成人急性感染性腹泻治疗的共识和进展作一综述。
1 一般治疗
对成人急性感染性腹泻患者急性期是否需禁食,目前尚有争议。一方面,因摄食会刺激消化道,为避免对已极度活跃的消化道进一步刺激,建议对伴有明显恶心、
腹泻患者的理想饮食以含盐的淀粉类熟食为主,补充能量和电解质,尤其是水样泻患者。饼干、香蕉、酸奶、汤、熟制蔬菜也是较好的选择。部分患者因腹泻可能发生一过性
2 补液治疗
绝大多数未发生脱水的腹泻患者可通过多喝运动饮料、稀释果汁,以及摄入苏打饼干、肉汤等补充丢失的水分和电解质。轻度脱水患者及无临床脱水证据的腹泻患者也可在正常饮水的同时适当服用ORS。
水样泻患者和已发生临床脱水的患者,尤其在
标准ORS的配方为
近年来研制成功一种更加有效的低渗透压ORS(钠75mmol/L、氯65mmol/L、无水葡萄糖75mmol/L、钾20mmol/L、柠檬酸盐10mmol/L,总渗透压245mmol/L)。
与标准ORS相比,其钠和葡萄糖浓度较低,能减轻呕吐、减少大便量并减少静脉输液量。在低渗ORS取代标准ORS应用于成人
表1 口服补液疗法(ORT)和口服补液制剂相关循证医学证据
近年来有研究指出,腹泻丢失的液体量由小肠的分泌量和结肠的重吸收量共同决定,增加结肠的重吸收量亦是一种行之有效的减少腹泻量、缩短病程的途径,其中短链脂肪酸(SCFA)被认为可促进结肠对水和电解质的重吸收。因此,一系列可增加结肠SCFA浓度的改良低渗ORS制剂已进入临床试验阶段。
3 止泻治疗
3.1 吸附剂
吸附剂包括白陶土(kaolin)、果胶、活性炭、蒙脱石等。白陶土能吸附毒素、细菌和病毒,增强黏膜屏障功能。蒙脱石具有层纹状结构及非均匀性电荷分布,对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有固定、抑制作用;对消化道黏膜有覆盖能力,并通过与黏液糖蛋白相互结合,从质和量两方面修复和提高黏膜屏障对攻击因子的防御功能,对急性腹泻可缩短病程与减轻症状。
目前仍缺少设计良好的随机对照试验(RCT)以证实吸附剂的疗效,仅有白陶土具有较可靠的疗效和安全性相关的临床研究证据。部分研究认为在缩短病程、减轻症状方面,吸附剂有一定作用。总体上,吸附剂在成人急性腹泻中的疗效不确切。
3.2 益生菌
益生菌是特殊的活性微生物,如乳酸杆菌GG(ATCC53103),已证明对人体健康有益。既往关于益生菌治疗急性感染性腹泻的研究多以儿童为对象,考虑到成人肠道环境和免疫力与儿童的差异,其用于成人急性感染性腹泻的价值仍需更多高级别的循证医学证据支持。
益生菌菌株数量众多,剂量用法尚无明确标准,这导致益生菌的疗效多为菌株特异性,一种菌株有治疗效果并不能推断其类似物亦有效,每种菌株仍需更多的临床研究验证。因此,目前益生菌广泛用于急性感染性腹泻的治疗尚有局限。
近年来,多项循证医学证据证明益生菌能有效减少抗生素相关腹泻的发生,较为热门的菌株为乳酸杆菌GG和Saccaromycesboulardii,菌株间以及菌株单用或联用的效果并无显著性差异。亚组分析证实,无论在儿童或成人,益生菌均有效(表2)。
表2 益生菌用于治疗感染性腹泻的循证医学证据
益生菌使用剂量成人一般为1×1010~20×1010CFU/d。不同临床试验使用的剂量和用法有所不同,但总体位于上述范围内。在艰难梭菌腹泻治疗方面,McFarland等研究发现益生菌能显著降低艰难梭菌腹泻的发生率〔相对危险度(relativerisk,RR)=0.59,95%可信区间(confidenceinterval,CI)0.41~0.85,P=0.005〕,随后Hempel等的研究也得到类似结论(RR=0.29,95%CI0.17~0.48,P<0.001)。
值得注意的是,大多数包含艰难梭菌的研究都提到艰难梭菌的检出率很低,且不少患者缺乏艰难梭菌的检测报告,因此上述结论的可靠性值得推敲,益生菌对艰难梭菌所致腹泻的作用仍需更多可靠的研究来证实。
安全性方面,益生菌的常见不良反应包括胃肠胀气和轻度腹部不适,严重不良反应为
Hempel等的meta分析纳入63项RCT,亦无任何败血症报道,其中23项报道未发生与服用益生菌有关的不良反应事件,另有59项未报道益生菌特异的不良反应。Videlock等的研究纳入34项RCT,均未报道严重的益生菌相关不良反应。
3.3 次
次水杨酸铋(bismuthsubsalicylate)为抑制分泌药,能减轻旅行者腹泻患者的腹泻、恶心、腹痛等症状。关于次水杨酸铋的研究多集中在20世纪90年代末。3项随机对照双盲试验发现次水杨酸铋能有效减少腹泻次数,并显著提高疗程完成后无症状患者的比例。
另有2项研究将次水杨酸铋与洛哌丁胺(
近年来研发出一种用于分泌型腹泻的新药Crofelemer,其主要成分是南非
3.4 脑啡肽酶抑制剂
脑啡肽酶可降解脑啡肽,脑啡肽酶抑制剂(
口服消旋卡多曲作用于外周脑啡肽酶,不影响中枢神经系统的脑啡肽酶活性,且对胃肠道蠕动和肠道基础分泌无明显影响。成人RCT结果显示(表3),其与洛哌丁胺疗效相当,但引起的
表3 部分止泻药物用于治疗感染性腹泻的循证医学证据
3.5 洛哌丁胺
洛哌丁胺直接作用于肠壁肌肉,抑制肠蠕动和延长食物通过时间,还能减少
多用于无侵袭性腹泻症状的轻、中度旅行者腹泻,可缩短1d的腹泻病程。但对于伴发热或明显腹痛等疑似炎性腹泻及血性腹泻的患者,应避免使用。成人初始剂量4~8mg/d,分次给药,根据需要调整剂量。最大剂量16mg/d。如给药数天后无改善,应停止治疗。
3.6 地芬诺酯(苯乙哌啶)
地芬诺酯为合成的哌替啶衍生物,但无镇痛作用,对肠道的作用类似于吗啡,可减少肠蠕动而止泻。该药可直接作用于肠平滑肌,通过抑制肠黏膜感受器,消除局部黏膜的蠕动反射而减弱肠蠕动。
同时可增加肠的节段性收缩,使肠内容物通过迟缓,利于肠液的再吸收,显示较强的止泻作用。
如果每日用药20mg,连续10d仍未见症状改善,则停止用药。最大剂量20mg/d。既往有小样本RCT研究认为洛哌丁胺在对症处理方面优于地芬诺酯。
3.7 中医药
中医药制剂治疗急性腹泻在我国应用广泛,如
4 病原学治疗
4.1 抗微生物药物的应用原则
轻、中度腹泻一般不用抗菌药物。重度腹泻在培养结果和
一般在以下情况考虑使用抗微生物药物:①持续的志贺杆菌、沙门菌、弯曲杆菌或寄生虫感染;②感染发生在老年人、免疫功能低下者和抵抗力下降者、出现败血症或有假体者;③中、重度旅行者腹泻或伴有发热和(或)血便的腹泻。
喹诺酮类药物为首选(次选复方新诺明),具体方案:环丙沙星500mg每12h1次口服,或左氧氟沙星500mg每日1次口服,或复方新诺明(双剂量)3~5d。
选择抗菌药物应尽可能注意选择性和特异性,首先应根据细菌培养和药敏试验结果选择;若暂无药敏试验结果,则应参照所在区域公布的细菌药敏数据选择;若无此类信息,则可按推荐方案应用(表4)。
表4 经验性治疗
4.2 抗微生物药物的选择
当病原体明确时,对于社区获得性分泌性腹泻,可考虑经验性使用指南推荐的抗微生物药物。红霉素现已几乎不用于治疗腹泻。阿奇霉素广泛用于治疗多种常见细菌感染,适合单次给药,推荐剂量为250mg或500mg,每日1次,连用3~5d。硝唑尼特是一种抗原虫药,适用于隐孢子虫和部分细菌感染。
4.3 旅行者腹泻的病原学治疗
旅行者腹泻是成人急性感染性腹泻的一种重要类型。可自行医治,多无发热。治疗推荐环丙沙星750mg每日2次口服,1~3d;或左氧氟沙星500mg每日1次,1~3d;或氧氟沙星300mg每日2次口服,3d;或利福霉素200mg每日3次口服,3d。
建议加用洛哌丁胺4mg1次,以后每次腹泻后2mg,最大量16mg。培养结果和药敏试验结果明确之前,对上述情况可按照方案进行经验性抗感染治疗。
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