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坏死性软组织感染 （NSTI）是一种急性、快速进展的软组织感染，通常伴有严重的全身毒性和进行性多器官功能衰竭。NSTI 需要早期诊断、及时手术干预和适当的抗生素治疗。A族链球菌（GAS）是 NSTI 中最常见的病原体之一，侵袭性 GAS 感染的全球上升趋势，涉及了 NSTI 发病率的同步上升，需要优化 NSTI 的抗生素管理方法。关于 NSTI 抗生素治疗和辅助抗毒素治疗的药物选择、持续时间、降级策略，一起来了解一下吧！

NSTI 的抗感染治疗应遵循早期、足量、联合的原则经验性使用广谱抗菌药物，包括抗革兰阳性、革兰阴性和厌氧病原体的药物。经验性治疗应包括抑制毒素产生的抗生素，特别是在有中毒性休克综合征或坏死性筋膜炎证据的患者中。

对于重症 NSTI 或病情进展快，脏器损伤严重患者选择覆盖可疑病原体的抗菌药物，可选用碳青霉烯类联合糖肽类。对于 NSTI 血流动力学稳定，可根据 NSTIs 临床特点经验性选择抗菌药物。如考虑 GAS 感染推荐使用克林霉素联合青霉素治疗。嗜水气单胞菌感染推荐使用多西环素联合环丙沙星或头孢曲松。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染推荐利奈唑胺、万古霉素、达托霉素或头孢洛林 。

对于 NSTI 患者，应根据宿主因素和抗生素药物的特性确定抗生素给药方案，达到适当的目标部位抗生素浓度对根除病原体至关重要。了解抗生素的药代动力学（PK）和药效学（PD）特性可以更合理地确定最佳给药方案。

目前还没有直接证据表明 NSTI 患者抗生素治疗的最佳持续时间。美国感染病学会（IDSA）指南建议继续使用抗菌药物，直至不再需要手术清创以及临床改善（48-72h 无发热）。近年来，越来越多的证据支持缩短大多数细菌感染的抗生素治疗疗程。2020年外科感染学会（SIS）指南支持较短的抗生素治疗疗程（<7天）。在长期使用抗生素没有明显获益的情况下，临床医生应该认识到，每多使用一天抗生素，不良事件和抗生素耐药性的风险都会增加。

基于克林霉素的抗毒素作用，IDSA 指南建议联合使用青霉素和克林霉素治疗由 GAS 引起的 NSTIs 或梭状芽孢杆菌气性坏疽。但 GAS 中克林霉素耐药性的增加使人们对克林霉素作为辅助蛋白合成抑制剂的作用产生了质疑。

对于抗毒素抗生素的使用时间应以微生物学评估为指导。如果血液和外科培养无 GAS 或梭状菌，则应停用辅助抗毒素抗生素，同时应根据培养结果对其他广谱经验性抗生素进行优化。对于由 GAS 或梭状芽孢杆菌引起的 NSTI 患者，在临床改善并实现手术感染源控制之前，继续辅助使用抗毒素抗生素是合理的。

在药代动力学（PK）和药效学（PD）受损、分布体积增加和局部组织坏死的情况下，NSTI 应静脉给予经验性广谱抗生素，以最大限度地提高抗生素在坏死组织周围的渗透。一旦达到临床改善和稳定，应考虑从静脉输注过渡到口服抗生素治疗。

一旦实现感染源控制，NSTI 应被视为与单纯皮肤软组织感染（SSTI）没有区别。满足以下标准，应考虑过渡到口服治疗：(1)患者临床和血流动力学稳定；(2)已经实现手术感染源控制；(3)不存在口服抗生素胃肠道吸收的问题；(4)有可靠的口服抗生素方案。

参考资料：

1.Mitaka H, Chan JD, et al. Top unanswered questions in antimicrobial management of necrotizing soft tissue infections. Antimicrob Steward Healthc Epidemiol. 2025 Dec 29;6(1):e12. 

2.Sartelli M, Coccolini F, et al. Necrotizing soft-tissue infections survival guide in adult patients: A position statement by the Global Alliance for Infections in Surgery. J Trauma Acute Care Surg. 2025 Dec 17. 

3.中国医师协会急诊医师分会,中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会,等. 坏死性软组织感染临床诊治急诊专家共识[J]. 中华急诊医学杂志,2023,32(11):1465-1475.