ANCA相关血管炎(AAV)作为一种由ANCA介导的坏死性血管炎，发病机制复杂，治疗方案的选择对患者预后至关重要。目前，高剂量糖皮质激素联合利妥昔单抗或环磷酰胺是诱导缓解的常用方案，但对于部分特殊类型的AAV，该方案效果欠佳。其中，AAV累及中等血管的情况极为罕见，治疗难度极大，至今尚无明确的标准治疗方案。

今天为大家分享一个病例：一位75岁女性患者，同时出现多系统症状，经检查确诊为AAV累及中等血管。在她接受传统治疗效果不佳且出现严重并发症的情况下，C5a受体拮抗剂阿伐可泮(avacopan)发挥了关键作用。

病例介绍

患者基本信息与既往病史

75岁女性，既往有抑郁症和慢性甲状腺炎病史。

症状与检查

前期症状及检查

4个月前出现小腿紫癜、红斑和硬结，于外院皮肤科就诊，皮肤活检示肉芽肿性病变，抗髓过氧化物酶抗体(MPO)-ANCA弱阳性(4.6 IU/mL)，但未明确诊断为血管炎。

3个月前开始出现头痛、厌食、右下肢麻木，就医后基于CT和血液检查诊断为间质性肺炎，采取保守治疗且未用药，当时尿常规正常，肾功能正常。

2周前抑郁症加重，入住精神科病房，期间发现血尿、蛋白尿，血清肌酐升高至14.93mg/dL，MPO-ANCA升高至17.9 IU/mL，随后转至其他医院并开始进行血液透析。

入院时症状及检查

入院时，身高154.0cm，体重55.7kg，体温36.9°C，血氧饱和度(SpO₂)在室温下为96%，血压155/87mmHg，脉搏96次/分钟。

体格检查发现结膜略苍白，双下肺可闻及细湿啰音；右胁部有压痛，右上臂有结节，左上臂和手掌有红斑、紫癜。

神经系统检查显示左睫毛反射阳性、左侧面瘫、左侧鼻唇沟变浅；双侧巴宾斯基征阳性，右侧小腿和足外侧感觉减退，右手和足底感觉异常，右侧胫前肌、趾长屈肌和趾长伸肌肌力下降。

实验室检查

入院时实验室检查结果显示，白细胞计数升高至21,860/μL，C反应蛋白(CRP)为23mg/dL，血小板计数升高至604,000/μL。

血液透析状态下，肌酐为4.4mg/dL(估算肾小球滤过率eGFR为8.2mL/min)。

MPO-ANCA阳性，滴度为26.3 IU/mL，蛋白酶3(PR3)-ANCA阴性，IgE和嗜酸性粒细胞无升高。

尿常规检查显示蛋白尿，尿蛋白与肌酐比值(TP/Cre)为18.75g/gCre，尿沉渣红细胞50-99/HPF，尿β2-微球蛋白升高至51,819pg/L，提示存在肾小管损伤。

影像学及其他检查

躯干平扫CT显示双肺基底有网状影和磨玻璃影，右肾增大且有高密度区域，提示包膜下出血(图1)。

图1 躯干平扫CT图像

上图显示双下肺野肺底部可见网状影和磨玻璃样密度影。下图显示右肾增大，右肾外侧有一高密度区域，提示右肾包膜下出血。

增强CT显示脾脏灌注不足、双肾动脉多发小动脉瘤，3D增强CT提示双肾多发微动脉瘤(图2)。

图2 躯干增强CT图像

A可见脾脏存在血流灌注缺损。B在动脉期，对比增强效果提示双肾存在微动脉瘤。C三维图像重建显示双肾存在提示微动脉瘤的影像学表现

因下肢皮肤结节和红斑，在本院再次进行皮肤活检，结果显示直径68μm和250μm的动脉内弹性膜破坏、纤维蛋白样坏死、中性粒细胞浸润，脂肪组织中有含巨细胞的肉芽肿组织(图3)。

图3 皮肤活检结果

A直径为68μm的动脉(弹性纤维染色，×40)，B直径为250μm的动脉(弹性纤维染色，×100)。C和D带有巨细胞的肉芽肿(白色箭头)(苏木精-伊红染色，C图放大200倍，D图放大400倍)

皮肤活检显示动脉内弹性膜断裂、纤维蛋白样坏死、中性粒细胞浸润，同时脂肪组织中存在肉芽肿组织

因神经系统症状进行MRI检查，扩散加权成像(DWI)显示侧脑室周围和双侧基底节区有高信号病变，表观扩散系数(ADC)呈低信号，诊断为急性脑梗死(图4)。

图4 急性脑梗死的MRI图像

A脑室周围(上部)和双侧基底节区(下部)层面的扩散加权成像(DWI)显示高信号表现。B脑室周围(上部)和双侧基底节区(下部)层面的表观扩散系数(ADC)呈低信号

腓肠神经活检显示小动脉有炎性细胞浸润、髓鞘卵形体和再生簇，符合多发性单神经炎表现。因存在多发性肾微动脉瘤，考虑出血风险，未进行肾活检(图5)。

图5 腓总神经活检结果

神经组织显示微血管有炎性细胞浸润、髓鞘卵形体形成，以及少量再生簇。有髓神经纤维密度在神经束内和神经束之间存在区域差异，符合多发性神经炎表现(苏木精-伊红染色，×40)

诊断

综合患者多部位梗死、出血，结合皮肤活检发现中等血管炎病变，以及血尿、蛋白尿、肾小球肾炎、紫癜、多发性单神经炎和MPO-ANCA阳性等表现，诊断为ANCA相关血管炎累及中等血管。

根据伯明翰血管炎活动评分(BVAS)评估，患者评分为25分，病情严重。

治疗过程及转归        

初始治疗及反应

鉴于病情严重，开始采用静脉注射甲泼尼龙(1000mg/d)进行冲击治疗，随后改为口服泼尼松(PSL)40mg/d(约0.8mg/kg)，并加用静脉注射环磷酰胺(IVCY)250mg。

治疗后，患者皮肤、神经系统和抑郁症状改善，实验室和尿液检查结果也有所好转。

在尝试逐渐减少泼尼松剂量时，紫癜复发，为此增加甲泼尼龙(250mg/d)治疗3天。28天后，MPO-ANCA水平降至7.0 IU/mL，BVAS评分达到0。

在第35天，患者出现严重感染，包括念珠菌血症和发热性中性粒细胞减少症，需要使用抗生素、抗真菌药物和粒细胞集落刺激因子(GCSF)进行治疗。

后续治疗及转归

感染得到控制并稳定后，在第66天成功停止血液透析。但此时CRP水平升高至10mg/dL，肾功能逐渐恶化，提示血管炎复发。由于未发现明显感染灶，且降钙素原、细菌培养、(1-3)-β-D-葡聚糖和巨细胞病毒抗原血症检测均为阴性，因此认为感染可能性较小。此时患者存在轻度蛋白尿(0.75g/gCre)，但无镜下血尿和紫癜，考虑炎症主要由中等血管炎引起。

为避免增加泼尼松剂量带来的风险，在第72天开始使用阿伐可泮。加用阿伐可泮后，患者ANCA相关血管炎病情缓解，且未再出现感染，泼尼松得以成功减量。在第88天，患者因中等血管炎发生轻度脑梗死，因此额外加用环磷酰胺(图6)。

最终，泼尼松减量至7.5mg/d，MPO-ANCA降至3.4 IU/mL，CRP降至0.37mg/dL。为确认诱导缓解治疗的效果，本应进行增强CT检查，但考虑保护肾功能而未实施。此后患者肾功能稳定，血清肌酐维持在约2.5mg/dL，无需透析，最终出院。

图6 治疗历程

PSL：泼尼松龙；mPSL：甲泼尼龙；IVCY：静脉注射环磷酰胺冲击治疗；Cre：血清肌酐；CRP：C反应蛋白；UTI：尿路感染；CRBSI：导管相关血流感染；CMV：巨细胞病毒感染；FN：发热性中性粒细胞减少

病例总结    

该病例表明，对于传统治疗方案(泼尼松和静脉注射环磷酰胺)效果不佳且出现严重并发症的ANCA相关血管炎(累及中等血管)患者，阿伐可泮作为一种C5a受体拮抗剂，可有效控制病情，促进泼尼松减量，降低感染风险，为这类难治性疾病的治疗提供了新的选择和思路。

ANCA相关血管炎累及中等血管的病例极为罕见，目前缺乏统一的治疗标准。此病例详细记录了患者的临床表现、诊断过程、治疗反应及转归，为临床医生在面对类似复杂病例时提供了重要的参考依据，有助于提高对此类罕见病的认识和诊疗水平。

从发病机制角度看，AAV发病机制复杂，不同免疫机制在不同类型AAV中发挥作用。本病例中阿伐可泮对累及中等血管的AAV有效，提示未来对AAV的研究不仅可聚焦于血管直径，还可深入探究针对特定免疫机制(如C5a相关通路)的治疗方法，为AAV治疗方案的进一步完善奠定基础。

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