近日，2024年日本风湿病学会(JCR)类风湿关节炎(RA)临床实践指南(CPG)发布，这是自2014年及2021年后JCR发布的最新RA指南，包括针对全体人群药物治疗的33条建议、针对老年患者的4条建议、针对合并症的8条建议、针对手术和康复的19条建议(本文未涉及)以及针对妊娠和哺乳期的2条建议(推荐强度：强-弱；证据确定性：A-D，高-中-低-极低)。
全体人群药物治疗
1. 强烈推荐
2. 强烈推荐使用MTX的患者补充
3. 对于MTX治疗效果不佳的患者，有条件地推荐MTX与传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）联合治疗（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
4. 对于活动性RA患者，有条件地推荐皮下注射和口服MTX效果相当。但考虑到成本因素，对于初治的MTX患者，优先推荐口服MTX（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
5. 对于MTX不耐受或治疗效果不佳的患者，有条件地推荐使用除MTX外的csDMARDs（证据质量：低；推荐强度：弱）。
6. 对于使用生物制剂或Janus激酶抑制剂（JAKi）联合csDMARDs达到病情缓解或低疾病活动度的患者，有条件地推荐逐渐减少csDMARDs的剂量（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
7. 有条件地推荐非甾体抗炎药（NSAIDs）用于缓解RA患者的疼痛（证据质量：低；推荐强度：弱）。
8. 有条件地推荐活动性早期RA患者短期联合使用
9. 推荐对于csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，添加肿瘤坏死因子抑制剂（TNF-i）（证据质量：高；推荐强度：强）。
10. 推荐对于csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，添加非TNF抑制剂（证据质量：低；推荐强度：强）。
11. 对于MTX不耐受或对包括MTX在内的csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐TNF抑制剂单药治疗（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
12. 对于MTX不耐受或对包括MTX在内的csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐非TNF抑制剂单药治疗（证据质量：低；推荐强度：弱）。
13. 对于MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，当使用生物制剂联合MTX时，推荐非TNF抑制剂（T细胞选择性共刺激调节剂）和TNF抑制剂效果相当（证据质量：高；推荐强度：强）。
14. 对于MTX不耐受或对MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，当使用生物制剂但不联合MTX时，推荐使用非TNF抑制剂（IL - 6抑制剂）优于TNF抑制剂（证据质量：中；推荐强度：强）。
15. 对于TNF抑制剂治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐更换为非TNF抑制剂，而非另一种TNF抑制剂（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
16. 对于病情维持缓解的患者，有条件地推荐逐渐减少TNF抑制剂的剂量（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
17. 对于病情维持缓解或处于低疾病活动度的患者，有条件地推荐逐渐减少IL - 6抑制剂的剂量（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
18. 对于病情维持缓解或处于低疾病活动度的患者，有条件地推荐逐渐减少T细胞选择性共刺激调节剂的剂量（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
19. 对于包括MTX在内的csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐添加
20. 对于包括MTX在内的csDMARDs不耐受或治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐RTX单药治疗。在考虑使用无医保覆盖的RTX时，需要仔细权衡其正在进行临床试验审批、缺乏国内证据以及患者个体情况等因素（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
21. 对于包括MTX在内的csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐在MTX基础上添加TNF抑制剂，而非RTX。在考虑使用无医保覆盖的RTX时，需要仔细权衡其正在进行临床试验审批、缺乏国内证据以及患者个体情况等因素（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
22. 对于对一种或多种TNF抑制剂不耐受或治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐RTX与MTX联合使用。在考虑使用无医保覆盖的RTX时，需要仔细权衡其正在进行临床试验审批、缺乏国内证据以及患者个体情况等因素（证据质量：低；推荐强度：弱）。
23. 对于对生物制剂（不包括RTX）治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐另一种生物制剂与MTX联合使用，而非RTX与MTX联合使用。在考虑使用无医保覆盖的RTX时，需要仔细权衡其正在进行临床试验审批、缺乏国内证据以及患者个体情况等因素（证据质量：极低；推荐强度：弱）。
24. 对于MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐JAK抑制剂单药进行短期治疗（证据质量：高；推荐强度：弱）。
25. 对于MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐JAK抑制剂与MTX联合进行短期治疗（证据质量：低；推荐强度：弱）。
26. 对于MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐JAK抑制剂与MTX联合和TNF抑制剂与MTX联合在短期治疗中效果相当（证据质量：低；推荐强度：弱）。
27. 对于MTX治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，在长期治疗方面，有条件地推荐TNF抑制剂与MTX联合优于JAK抑制剂与MTX联合。使用JAK抑制剂时，需特别关注不良事件，尤其是老年患者、有吸烟史或存在恶性肿瘤、心血管疾病、血栓栓塞风险因素的患者（证据质量：低；推荐强度：弱）。
28. 对于生物制剂治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐JAK抑制剂与MTX联合使用（证据质量：低；推荐强度：弱）。
29. 对于生物制剂治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐生物制剂和JAK抑制剂效果相当（证据质量：低；推荐强度：弱）。
30. 对于病情维持缓解或处于低疾病活动度的患者，有条件地推荐逐渐减少JAK抑制剂的剂量（证据质量：低；推荐强度：弱）。
31. 对于活动性RA且存在骨侵蚀的患者，有条件地推荐在DMARDs基础上添加抗RANKL抗体，以抑制骨侵蚀进展（证据质量：高；推荐强度：弱）。
32. 对于csDMARDs治疗效果不佳的中 - 高疾病活动度患者，有条件地推荐参考生物制剂和生物类似药效果相当（证据质量：中；推荐强度：弱）。
33. 有条件地推荐更换为生物类似药，而非继续使用参考生物制剂（证据质量：低；推荐强度：弱）。
老年患者
34.对于具有预后不良因素的老年患者，有条件推荐在仔细考虑安全性的情况下使用MTX(弱；D，极低)
35.对于包括MTX在内的csDMARDs应答不佳的中-高疾病活动度老年患者，有条件推荐在仔细考虑安全性的情况下使用生物制剂(弱；D，极低)
36.对于包括MTX在内的csDMARDs应答不佳的中-高疾病活动度老年患者，有条件推荐在仔细考虑安全性的情况下使用JAK抑制剂进行短期治疗，且需注意其长期安全性尚未确立(弱；D，极低)
37.对于活动性早期RA老年患者，有条件推荐短期联合使用糖皮质激素和csDMARDs，但应使用最小剂量并尽快停用(弱；D，极低)
合并症
38.对于间质性肺病患者，有条件推荐使用DMARDs并密切监测间质性肺病急性加重情况(弱；D，极低)
39.对于严重心力衰竭患者，有条件推荐不启动TNF抑制剂治疗(弱；D，极低)
40.对于中-重度肾功能不全患者，推荐在仔细考虑安全性的情况下使用适当剂量的DMARDs(强；D，极低)
41.推荐与肝病专家合作治疗乙肝表面抗原(HBs抗原)阳性患者，对已解决乙肝病毒(HBV)感染的患者按常规治疗策略治疗并定期监测HBV感染(强；D，极低)
42.推荐与肝病专家合作按常规策略治疗丙肝病毒(HCV)感染患者(强；D，极低)
43.对于人类T细胞白血病病毒1型(HTLV-1)阳性患者，有条件推荐在密切监测疾病进程的情况下使用DMARDs(弱；D，极低)
44.对于有恶性肿瘤或恶性肿瘤病史的患者，有条件推荐在与主治恶性肿瘤的医生合作并获得知情同意的情况下使用生物制剂(弱；D，极低)
45.有条件推荐使用糖皮质激素或DMARDs治疗的患者接种流感和肺炎球菌疫苗，但不接种活疫苗(弱；D，极低)
针对手术和康复的19条建议(本文未涉及)
妊娠与哺乳
65.有条件推荐妊娠患者使用TNF抑制剂，但使用时需充分考虑治疗需求，并仔细监测婴儿先天性异常和新生儿感染的发生情况(弱；D，极低)
66.有条件推荐男性RA患者伴侣有生育意愿时，可使用TNF抑制剂或MTX(弱；D，极低)
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
