作者：北京大学人民医院 北京大学血液病研究所 常英军
1 APL：化疗已成为过去？
上世纪80年代，由我国科学家开创的全反式维甲酸（ATRA）诱导分化治疗开启了急性早幼粒细胞白血病（APL）治疗的新时代，使APL从一种严重威胁人类生命的疾病成为可治愈的疾病；而另一种传统的中国疗法砷剂使多数ATRA治疗复发的患者获得再次缓解。上述两种药物的联合应用可使APL患者长期无病生存（DFS）率达90%。然而，西方学者一直坚持应用ATRA的同时联合蒽环类及阿糖胞苷（Ara-C）等药物化疗以提高疗效。
意大利卢卡（Lo-Coco）教授报告了欧洲一项多中心、前瞻性、Ⅲ期随机对照研究（APL0406）结果，该研究共入组162例低、中危APL患者，随机给予砷剂（A组）或蒽环类药物（B组）联合ATRA治疗。在154例可评估的患者中，150例获得完全缓解（CR）。中位随访31个月后，A组和B组2年DFS率分别为97%和86.7%（P=0.03）。A组发热事件和严重的全血细胞减少发生率显著低于B组，A组1例死亡、2例复发，B组7例死亡、4例复发。APL0406研究结果动摇了化疗在APL治疗中的地位。
布菲利（Buffill）教授以“治愈APL：向化疗说再见”为题对该研究进行了评述。然而，预言化疗在APL治疗中成为过去为时尚早。首先，APL0406研究随访时间仅有两年多，还需要对患者进行长期随访；其次，该研究入组的患者中不包括高危患者，所以并不具代表性；此外，仍需其他国家和地区的多中心、随机对照研究验证该研究的结果。
在今后的5～10年，如果能在不同种族的APL人群中证实ATRA联合砷剂治疗的优越性，那么，在APL治疗中让化疗成为过去并不只是一个梦想，让我们拭目以待。
2 CML：TKI能治愈吗？
尽管酪氨酸激酶抑制剂（TKI）已替代造血干细胞移植（HSCT）成为慢性髓性白血病（CML）的一线治疗，但异基因HSCT（allo-HSCT）仍被认为是治愈CML的唯一手段。“治愈”是指疾病消失或疾病所有症状和体征消失，患者恢复“正常”健康状态。可见，TKI治愈CML的核心是患者停用伊马替尼等药物后，没有出现复发，恢复健康状态。
法国里尔（Rea）对34例停用达沙替尼或尼洛替尼的CML患者中位随访14个月后发现，1年主要分子学缓解（MMR）的可能性是58.3%。截至最后随访日期，可评估的15例患者中，13例MMR，其中10例检测不到BCR-ABL融合基因。虽然部分证据提示，停用TKI有维持MMR的可能，但CML患者停用TKI仍需慎重。
马森（Mahon）教授强调，如果想停药，就应考虑以下两点：
①清除造血干（祖）细胞，持续数年的治疗可进行性地清除干细胞，停药后是否复发的关键是能否清除干细胞；
②免疫调控，停药后是否复发与患者免疫细胞的功能状态和CML细胞的生物学特性密切相关。
TKI是否能治愈CML取决于TKI停用或持续应用对CML患者生存和生命预期的潜在益处，不同TKI停药研究的长期随访将为该有趣的命题提供答案。
3 AML：MRD靶向治疗策略
近年来，应用微小残留病灶（MRD）指导治疗成为急性髓性白血病（AML）研究的热点。本届年会上讨论了多参数流式细胞仪用于MRD的检测、MRD与遗传学和分子学特征的关系以及如何开展以清除MRD为目的的临床试验。
美国皮亚塔（Paietta）教授认为，MRD在AML治疗中具有两种潜在的作用：其一是作为疗效评估的早期替代终点；其二是作为缓解后治疗的预测指标，进而确定哪些患者应接受适度的缓解后（巩固）治疗。
尽管该领域进展喜人，但许多问题尚待解决：
①如何提高AML患者MRD检测的敏感性和特异性？
②对于不具备特征性分子标志物（如AML-ETO融合基因等）的患者而言，哪些生物标志物能用于MRD的检测？
③对于成人AML患者而言，如何将MRD与传统的危险分层相结合，进而指导治疗？
随着问题的解决，我们将迎来依据MRD对AML患者再分层的个体化治疗时代，这种策略可以理解为对MRD阳性患者进行强化治疗（包括HSCT），改善预后；对MRD阴性患者应减低治疗强度，在患者获得长期DFS的同时，降低治疗给患者带来的不良反应及风险。
4 HSCT：非体外去除T细胞单倍体相合移植渐成主流
目前，HSCT仍是恶性血液病有效乃至唯一的根治手段，然而，由于供者缺乏问题，国内外许多学者在过去十年中一直致力于单倍体相合HSCT研究。意大利罗格尔（Ruggeri）教授团队主要采用体外去除T细胞的移植模式，虽然很好地解决了移植物抗宿主病（GVHD）问题，但该模式存在移植排斥发生率高、免疫重建延迟导致感染发生率明显增高等不足。北京大学血液病研究所建立了非体外去除T细胞的单倍体相合骨髓（外周）血混合移植模式，取得了与同胞相合移植及无关供者相合移植等同的疗效，并将适应证扩展至再生障碍性贫血等疾病，单倍体相合移植的成功开展彻底解决了供者来源的问题。
本届年会上，来自中国、意大利、美国、日本等国家的学者报告了各自进行的非体外去除T细胞的单倍体相合移植结果。西班牙学者报告了26例患者接受非去除T细胞的单倍体移植的多中心研究结果，其中Ⅱ~Ⅳ、Ⅲ~Ⅳ度急性GVHD和慢性GVHD的发生率分别是43%、17%和27%，中位随访9个月后，59%的患者仍处于CR状态，复发率为25%。
意大利学者报告了50例接受非体外去除T细胞的单倍体相合骨髓移植者的研究结果，其中Ⅱ~Ⅲ度GVHD和慢性GVHD的发生率分别为12%和10%，中位随访333天后，移植相关死亡率和复发率分别为18%和26%，DFS率为68%。
意大利学者在移植模式上的转变及多个移植中心的报告表明，非体外去除T细胞的单倍体相合移植模式逐渐成为主流模式。今后，我们应该致力于进一步降低移植后的GVHD、复发和感染的发生率；更加关注移植患者的后期并发症和生活质量。
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