AL型淀粉样变性病程的主要决定因素是心脏受累程度。超声心动图显示的室壁增厚、舒张异常、右心室功能不全伴瓣膜增厚以及超声应变异常均已被证实与预后相关。血清肌钙蛋白T或I以及N末端脑钠肽前体（NT-proBNP或BNP）检测已广泛普及，是预测生存期的重要指标。

t(11;14)发生于40%-50%的AL型淀粉样变性患者，此类患者对硼替佐米治疗应答率较低，与较短的无事件生存期（17.1个月）相关，但维奈托克可能有效。1q21+与心脏生物标志物水平升高、Mayo ⅢB期患病率增加相关。

干细胞移植（SCT）

SCT用于治疗AL型淀粉样变性具有理论依据，该疗法能快速清除克隆性浆细胞群产生的致淀粉样变性轻链。临床数据显示，治疗后的器官应答率可达65%。SCT后的10年生存率为25%，治疗后达到CR的患者10年生存率可达53%。不过，随着达雷妥尤单抗的问世，该疗法的临床使用率有所下降，目前仅适用于对达雷妥尤单抗联合化疗反应欠佳或存在高骨髓浆细胞负荷的骨髓瘤表型患者。当前，对于AL型淀粉样变性患者的维持治疗决策仍缺乏高质量循证依据。梅奥方案结合骨髓浆细胞占比分层管理：骨髓浆细胞<10%的患者（mgus亚型）无需维持治疗，>30%的患者建议维持治疗。

来那度胺

已发表两项研究显示，来那度胺联合地塞米松用于AL型淀粉样变性治疗，血液学缓解率分别为41%和67%。此外，高危患者对来那度胺应答率较低，一项针对260例患者的回顾性研究显示，3个月血液学缓解率仅为31%。在AL型淀粉样变性患者中，来那度胺常会加重肾功能损伤、升高心衰标志物NT-proBNP，21%的患者会出现心脏毒性反应，其中12%为3-4级。因此，对于心脏受累患者，应谨慎使用其作为一线用药。目前，来那度胺更多作为二线治疗方案使用。

泊马度胺

根据最新的疗效评估标准，泊马度胺在AL型淀粉样变性中缓解率为62%，其中43%的患者达到非常好的部分缓解或更好（≥VGPR），该数据低于硼替佐米。由于泊马度胺治疗可能导致NT-proBNP水平升高而干扰心脏疗效评估，故常出现血液学缓解但心脏指标提示进展的情况。因此，该药不推荐用于初始治疗，仅用于复发难治阶段。

硼替佐米与蛋白酶体抑制剂（PI）

硼替佐米是AL型淀粉样变性治疗的基石药物。一项多中心联合分析显示，硼替佐米联合或不联合地塞米松的血液学缓解率达71%，25%患者可实现CR，29%患者获得心脏应答。硼替佐米联合地塞米松方案基础上加用环磷酰胺未被证实可提升疗效或延长生存，部分研究建议可省去环磷酰胺。当硼替佐米因禁忌或不耐受无法使用时，可将硼替佐米联合环磷酰胺和地塞米松（VCd）方案中的硼替佐米替换为来那度胺、卡非佐米或泊马度胺。

伊沙佐米联合地塞米松的Ⅲ期临床试验证实，该方案可延长患者发生器官衰竭或死亡时间。其联合环磷酰胺和地塞米松治疗初诊患者时，64%可获得血液学缓解，57%达到VGPR，6个月时心脏应答率为22%，梅奥诊所采用类似方案也使63%初治患者获得血液学缓解。

维奈克拉

一项包含43例伴t(11;14) AL型淀粉样变性患者的病例系列中，患者血液学缓解率达81%，器官缓解率为38%。此外，维奈克拉可联合环磷酰胺、硼替佐米与地塞米松使用。9例患者经3年随访，均达到≥VGPR，其中7例实现CR，6例（6/9）获得心脏应答、3例（3/5）获得肾脏应答。中位治疗15个月后6例停药，2例因毒性停药、2例因疾病进展停药。

抗CD38单抗

达雷妥尤单抗可诱导AL型淀粉样变性患者深度缓解。在对比传统硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松方案与达雷妥尤单抗联合硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松方案治疗初治患者的Ⅲ期随机试验中，中位随访20.3个月时，血液学CR率为59% vs. 19%，血液学缓解的中位时间仅2个月；12个月时，心脏缓解率为57% vs. 28%，肾脏缓解率为57% vs. 27%。

达雷妥尤单抗方案同样适用于高NT-proBNP的患者，一项研究纳入了18例NT-proBNP超8500ng/L患者，接受达雷妥尤单抗、硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松治疗，总体缓解率达100%，1年OS率为67.5%。另一项研究报告了119例Mayo ⅢB期的患者，其中位生存期超14.5个月，6个月血液学缓解率67%。亚组分析显示该方案在del(17p)、t(11;14)等多种遗传学亚型中均具优势。

艾沙妥昔单抗单药治疗血液学总缓解率77%，57%达≥VGPR，14例患者中8例获心脏应答、7例获肾脏应答，3~4级毒性仅6%。

免疫定向治疗

抗体偶联药物Belantamab mafadotin在经多线治疗的患者中，血液学总缓解率达71%，但68%的患者出现角膜病变。双特异性抗体特立妥单抗治疗8例AL型淀粉样变性患者时，所有患者均获得VGPR，75%的患者游离轻链水平降至无法检测到。埃纳妥单抗在9例AL淀粉样变性患者中实现了100%的总缓解率，67%的患者达到CR。

BCMA CAR-T细胞疗法在经多线治疗的患者中，血液学总缓解率达94%，75%的患者实现CR，14例可评估患者中9例达到微小残留病灶（MRD）阴性，中位OS达到10个月。一项研究中，8例骨髓瘤相关AL型淀粉样变性患者接受CAR-T治疗，62.5%的患者获得≥VGPR，仅1例出现1级免疫效应细胞相关神经毒性综合征，安全性良好。

器官移植

AL型淀粉样变性患者在实现血液学CR后，肾移植可成功进行，部分数据显示术后42个月存活率达80%。心脏移植则需严格控制浆细胞群以预防淀粉样蛋白沉积，目前已有相关共识指南指导患者筛选。

抗淀粉样蛋白抗体

现有的化疗方案均以抗浆细胞为靶点，尚未有针对淀粉样蛋白纤维及其可溶性毒性前体的可用疗法。临床试验显示，抗淀粉样蛋白抗体对心脏AL型淀粉样变性患者耐受性良好，可带来快速且持久的器官缓解。

若AL型淀粉样变性在发生晚期心肌病前被确诊，患者经化疗后可获得血液学缓解与器官功能改善，从而延长生存期，其中深度血液学缓解是器官功能恢复的最佳预测指标。疑似淀粉样变性的患者需先通过免疫固定电泳和游离轻链（FLC）检测初筛，再经骨髓活检及脂肪活检明确诊断。此外，临床医生需警惕心脏淀粉样变性也可能为转甲状腺素蛋白型。一旦证实淀粉样变性为轻链来源，应优先采用达雷妥尤单抗联合硼替佐米、环磷酰胺与地塞米松的四联方案治疗。