图文并茂|当预激遇上房颤_预激综合征_WPW综合征_房颤

图文并茂|当预激遇上房颤

2016-02-03 来源：医脉通

关键词：预激综合征 WPW综合征房颤

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21岁男性，2小时前出现头晕，救护车送至急诊。患者自感心悸，无胸痛，无呼吸症状。既往曾有类似症状，未经治疗。30分钟前步行到卫生间时发生晕厥，后仍感虚弱、头晕。

图1

患者在转运途中曾有心动过速，刺激迷走神经无效，未予药物治疗。转运途中心电图如图2。该心电图提示什么？

图2

答案：不规则宽QRS心动过速

到达急诊时患者感头晕眼花，心悸胸闷。医护人员无法获得静脉通道，再次给予迷走神经刺激未成功。患者定向力正常，处于警觉状态，思路清晰，语言前后一致，但仍头晕，无发热、恶心、呕吐或腹泻，无中毒表现。既往无明显病史或手术史，未使用处方药或娱乐性毒品。生命体征如下表。

图3

下面的心电图（图4）如何解析？

图4

答案：不规则宽QRS心动过速伴特殊形态变化

疑诊快速型房颤，给予静脉地尔硫䓬（起始剂量）治疗。患者出现反应迟钝和无脉。立即做心电图，如图5。应该如何解释？下一步应该做什么？

图5

答案：室颤（VF）。要立即给予非同步电复律，并开始胸外按压。所幸，患者恢复了自主循环，监视器显示规则的慢节律。心电图证实室颤终止，在非同步震荡后（箭头）代之以正常的窦性节律。

图6

所有常规实验室检查均正常，包括全血细胞计数、血生化（肝肾功能、电解质等）、甲状腺功能及药物筛选。图7所示为何种异常？这可能表明什么问题？

图7

答案：δ波，提示存在绕过房室结的旁路。患者一开始的心律可能是什么？如果再有一次机会，你会做什么？

图8

答案：最初的节律是快速型房颤。

快速心室反应的心率通常比房颤更快。正常房室结不应期通常会将传导至心室的脉冲数目限制在≤150-200次/分。房颤伴这样的快速心室率提示考虑存在绕过房室结的旁路。给予该患者镇静剂并进行同步电复律。复律后心电图如图9。如何解析？

图9

答案：典型的WPW综合征心电图。

WPW综合征的特征包括：短PR间期，宽QRS（＞120 ms），δ波。床边心电图显示无结构性或室壁运动异常。WPW综合征是如何发生的？

图10

答案：WPW综合征是由正常房室结传导通路之外的旁路（AP）引起的。房室结阻断药物可能会导致所有电活动沿着旁路下传，发生室颤。WPW综合征旁路的不应期非常短，如果有房颤或房扑，患者很容易发生室性心律失常。如果房颤伴心室率＞200 BPM，应高度怀疑存在WPW综合征；通过正常房室传导系统出现这样的快速心室反应是不寻常的。并不是所有的旁路都传导迅速，部分传导沿着一个方向。

图11

为了药物控制快速型房颤的心室反应，一般的房室结阻断药物是禁用的。房颤/房扑或宽QRS心动过速可使用普鲁卡因胺或胺碘酮。普鲁卡因胺是Ia类抗心律失常药物，可增加心房、心室和旁路（红色虚线）的不应期。Ia类药物阻断快钠通道，压低0期去极化，通过减慢传导延长动作电位的持续时间。

图12

WPW综合征的室上性心动过速可以为顺行性或逆行性。顺行性心动过速伴窄QRS波群，占WPW综合征病例的90%，冲动通过正常的房室结通路传导心室然后通过旁路返回心房；逆行性心动过速伴宽QRS波群，占WPW综合征病例的10%，冲动沿旁路传到心室后通过正常房室结通路传回心房，图形容易被误认为室速。

图13

在二尖瓣和三尖瓣周围可能有多个可能的部位存在旁路。旁路位置不同，对应的心电图表现也不同。在有些病例中，各导联δ波的波幅有助于帮助确定旁路的位置。例如，上图为一名7岁男孩的心电图，I和aVL导联中δ波为正向，II、III、aVF导联中δ波为负向，V1导联中为等电位，其他胸导联中为正向——提示旁路位于后间隔。

图14