作者：R Jay Widmer 梅奥诊所的心内科医生，Gurpreet Sandhu 梅奥诊所心脏导管室主任
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R Jay Widmer：大家好，我是来自梅奥诊所的心内科医生Jay Widmer，今天我将和来自梅奥诊所心脏导管室的Gurpreet Sandhu医生就难治性心绞痛的介入与非介入治疗进行探讨。
Gurpreet Sandhu：感谢您的邀请。
难治性心绞痛的病因分类
Dr Widmer：好的，首先请您谈一下临床上常见到哪些类型的难治性心绞痛呢？
Dr Sandhu：难治性心绞痛通常可分为3种类型。最常见的一种是解剖学病变患者，这类患者的病变较为严重且复杂，无法简单的通过PCI或CABG进行治疗；当然也有一些病变属于弥散性小血管病变，无法接受血运重建治疗。第二类情况是生理学病变，就是患者的冠脉结构正常，但是可能存在微血管功能障碍或内皮功能紊乱。第三种情况是患者存在严重的合并症，例如癌症晚期患者、发生严重
Dr Widmer：您能否就几个病例进行说明呢？
病例1 64岁男性冠心病患者，合并骨髓瘤、
Dr Sandhu：我们曾在几年前遇到过一位64岁的男性患者，他患有冠心病且右冠脉中端及远端接受过支架治疗，随后患者发生了
Dr Widmer：这种患者的确很难处理，那我们应该怎样做呢？
治疗选择
Dr Sandhu：有3种治疗选择，首先是优化药物治疗，若情况允许则考虑进行冠脉造影、血运重建；最后，对存在严重合并症的患者，考虑姑息治疗。在治疗这个患者时，我们首先优化了其用药，使用了最大剂量的β受体阻滞剂与钙拮抗剂，同时进行长效硝酸酯类药物治疗。但此后患者症状恶化，出现疲惫、头昏等症状。2周后，对患者进行血管造影，此时患者血尿减少，泌尿科医生同意
经过与患者、家属、泌尿科医生及肿瘤科医生的广泛讨论之后，我们最终还是对患者进行激光血运重建治疗，在缺血心肌制造了3~4个尺寸合理的孔道。患者曾因植入裸金属支架而接受了30天的
Dr Widmer：这的确是典型的难治性心绞痛案例，您还遇到过其他类型的患者吗？
病例2 55岁女子马拉松运动员
Dr Sandhu：另一类就是冠脉结构完全正常的患者，其管理也异常困难。我们曾遇到过一位55岁的女子马拉松运动员，无风险因素。患者发生劳力性心绞痛后在当地医院进行了近3个月的评估，负荷测试结果正常，造影提示左前降支中段存在轻度至中度心肌桥。经钙拮抗剂、硝酸酯类药物治疗后症状略有缓解，此后患者开始出现静息性心绞痛，疼痛致使患者夜间觉醒。
Dr Widmer：对这样的患者，我们应该怎样做？如何做进一步的功能性检查呢？应该进行有创检查还是无创检查？如何开始治疗？
介入性功能检查
Dr Sandhu：既然患者的负荷测试结果为阴性，因此没有必要重复相同的检查。患者以往造影结果提示左前降支中段存在心肌桥，那么这些病变明显吗？所以我们对患者进行了诊断性造影检查，造影结果提示患者的心肌桥病变并不明显；随后使用FFR导线评估了病变处血流，其血流储备分数为0.83，未达到血运重建标准，但属于临界性病变。予以患者
如何评估患者的静息性心绞痛呢？为此我们分析了患者的微血管功能，正常情况下
血运重建选择
Dr Widmer：那您如何对该患者进行血运重建呢？
Dr Sandhu：首先患者存在心肌桥，很多报告显示心肌桥与动脉粥样硬化进程加速有关；其次患者可能存在内皮功能紊乱。通常情况下，PCI能够治疗心肌桥，但该做法并不适用于这个患者，因为支架可能发生断裂。
成功率最高的方法是外科心肌切除术，这种方法能够使冠脉免受恒定压力的压迫。所以经过广泛的团队讨论后，患者接受了心肌切除治疗，症状彻底消除。
总结
Dr Widmer：总结起来，治疗难治性心绞痛时首先要确定病因，检查方法一般为血管造影及部分功能性检查。其次是优化药物治疗，例如对第一个病例使用的β受体阻滞剂、钙拮抗剂与硝酸酯类药物；有证据显示他汀和/或ACEI能够改善血管内皮功能并减少
最后，部分难治性患者的血运重建还是要回归到PCI或CABG上来。非常感谢Sandhu医生为大家带来的病例分析。
医脉通编译自：Refractory Angina: Two Challenging Cases. Medscape. January 28, 2016
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