——对最新研究证据的解析
河北省人民医院 郭艺芳
2015年11月9日，强化降压试验SPRINT研究结果在美国AHA年会期间正式揭晓。这项研究再次引起国内外学者对于高血压患者血压控制目标的热烈讨论。现行国内外相关指南均推荐将＜140/90mmHg作为多数高血压患者的降压目标值，但对于已经发生心脑肾靶器官损害或合并糖尿病的心血管高危患者的血压控制目标意见不一：一些指南认为对于这些高危人群应该采用更低的（如＜130/80mmHg）目标值，但其他一些指南则因证据不足而未予推荐。之所以很多学者对于过于严格的血压目标值存有异议，一方面是因为现有证据不充分或不一致，另一个重要原因就是担心过于激进的降压治疗会对患者、特别是已经发生严重靶器官损害（如心肌梗死或卒中）的患者产生不利的影晌，亦即降压治疗的J型曲线现象。为回答这一问题，认真梳理近年来所完成的3项强化降压治疗试验或能得到一些启示。
1．卒中患者
2013年正式发表的SPS3研究探讨了腔隙性卒中患者的血压控制目标。共纳入3020例6个月内发生腔隙性卒中的高血压患者，将其随机分为两组，即较高目标值组（
2．糖尿病患者
2010年美国ACC年会期间公布了ACCORD降压治疗试验结果。该研究共入选4733例2型糖尿病患者，随机纳入强化降压治疗组（2362例，收缩压目标值＜120mmHg）与标准降压治疗组（2371例，收缩压目标值＜140mmHg），平均随访4.7年。主要终点为由非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心血管死亡所组成的复合终点。随访期间两组患者平均血压水平分别为133mmHg与119mmHg。结果显示，与标准治疗组相比，强化降压治疗并未降低糖尿病患者主要复合终点事件发生率。然而，分析单个终点时发现强化降压治疗组患者卒中发生率较标准降压组降低41%。这一研究结果提示，将糖尿病患者血压降低至正常或接近正常水平并不会带来主要复合终点的获益，但可以显著降低卒中风险。
本届AHA年会期间公布了该研究的延长期随访（平均随访8.8年）结果，即ACCORDION研究数据。结果显示，在延长期随访过程中，随着两组患者间血压差距的缩小，其卒中发生率的差异不复存在。这一结果从另一侧面提示糖尿病患者严格的血压控制与卒中风险降低密切相关。
3．冠心病与慢性肾病
近日被热议的SPRINT研究结果有助于回答强化降压对冠心病和慢性肾病患者临床预后的影响。该研究旨在论证强化降压可以更为显著的降低复合心血管终点事件发生率。共纳入9361例≥50岁的高血压患者，除外确诊糖尿病与脑卒中的患者。将其随机分为两组，即标准降压组（收缩压目标值＜140mmHg）或强化降压组（收缩压目标值＜120mmHg），主要复合终点为：首次发生心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、心衰或心血管死亡。原计划随访4-6年，但因强化降压组获益显著在平均随访3.26年后提前结束。研究结果显示，在整个随访期间，强化降压组和标准降压组患者实际达到的平均血压水平分别为121.5mmHg与134.6mmHg。两组患者主要复合终点事件发生率分别为5.2%与6.8%（p＜0.001）。单个终点中，心力衰竭发生率分别为1.3%与2.1%（p=0.002），心血管死亡率分别为0.8%与1.4%（p=0.005），任何原因死亡率分别为3.3%与4.5%（p=0.003）。两组患者之间心肌梗死、急性冠状动脉综合征以及卒中的发生率均无统计学显著性差异。两组间严重不良反应事件发生率无显著差异（38.3%对37.1%,p=0.25）。
本研究提示，对于特定人群的高血压患者，将收缩压控制在120～130mmHg之间可更为显著的改善预后。然而，进一步分析是否合并冠心病或慢性肾病的两个患者亚组可见，入选研究时无心血管疾病或无慢性肾病的患者亚组，其主要复合终点事件风险分别降低29%与30%，均具有统计学显著性差异；而已经发生心血管病或慢性肾病的患者，其终点事件发生率虽有下降趋势，但并未达到统计学显著性差异。提示对于已经发生冠心病或慢性肾病的高血压患者，强化降压治疗使其获益的可能性更小。
综合分析上述研究结果可以认为，对于已经发生心脑肾靶器官损害或合并糖尿病的患者，过于严格的血压控制似乎难以带来主要心血管终点事件的减少。但糖尿病患者经过强化降压治疗可能有助于降低卒中风险。基于现有研究结论，将＜130mmHg作为糖尿病患者的血压控制目标似乎是合理的，而其他心血管高危患者以＜140mmHg作为血压控制目标可能更为稳妥。当然，目前没有、将来也不会有适合于所有患者的统一的降压目标值。在临床实践中，必须结合我国现行指南原则以及患者的具体情况（特别是对降低血压的耐性情况与一般健康状况）进行个体化的血压管理。
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