在‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍2015中国‍脑卒中大会‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍的房颤与卒中论坛上，来自国家心血管中心与阜外心血管病医院的张澍教授做了题为“房颤抗凝指南解读”的精彩报告。

房颤作为近两个世纪以来的重大疾病，引起了各个学会和专家高度重视。从2001年起，各类国际国内房颤指南纷纷涌现，各个学科成立了专家工作组，围绕房颤进行讨论，内容包括很多方面，抗凝是其中一个最重要的方面。2010年ESC指南根据心律失常的表现和持续时间将房颤分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长时间持续性房颤及永久性房颤。2012年CSPE共识（草案）对各类房颤特点及治疗进行了如下总结：

一、临床诊断与评估

医生应该询问患者发作过程中心率是否规律、是否存在诱发因素、症状是否严重、频率及持续时间、是否存在高血压、冠心病、心衰、脑血管疾病、房颤家族史等卒中高危因素。因为很多患者尚未表现出症状，但没有症状不代表没问题。对于房颤合并高危卒中危险因素的患者，医生应该谨慎的加以治疗。

多数患者表现出心悸、胸闷、胸痛、气短、头晕和疲乏等症状。部分老年患者或永久性房颤患者无房颤症状，该类患者需进行客观检查，如常规12导联心电图、Holter监测、心电监测仪等检测手段。还有部分患者以缺血性脑卒中或TIA为首发症状。

房颤临床评估的内容包括房颤类级持续时间、症状严重程度（EHRA评分）、相关心血管疾病、患者年龄、大体状况、心功能状况及可能的变化、短期及长期治疗目标、药物治疗及非药物治疗的选择、血栓栓塞风险等。

EHRA评分

二、房颤患者的抗凝治疗

房颤治疗策略包括预防血栓栓塞（抗凝）、控制房颤心室率（室率控制）、恢复并维持窦性心律（节律控制）及上游治疗。ESC发布的2010年指南建议抗凝应作为房颤诊断后的第一步措施。在此我们对房颤抗凝治疗展开介绍。

房颤患者抗凝治疗的第一步是危险分层。CHADS2评分定义卒中或TIA病史、≥75岁为2分，高血压病史、糖尿病病史及近期心力衰竭为1分。0分为低度危险，1~2分为中度危险，＞2分为高度危险。该评分方法的优点是简单、快捷、易记，评分高低与卒中发生率有相关性；缺点在于没有认识到风险是一个连续统一体，而且内容不全面，缺少部分卒中危险因素。CHA2DS2-VASc评分对上述标准进行调整，定义≥75岁为2分，补充了血管疾病（心梗、周围血管病、动脉粥样硬化）、65~74岁与女性等危险因素，均为1分。

除了评估房颤患者的卒中风险以外，医生还应在抗凝治疗前完成对患者的出血风险评估。目前国际上使用的评分系统为HAS-BLED，但是否可以推广到我国还有待评价。HAS-BLED评分增高不是抗凝的禁忌症，只要患者具备适应症，就应进行抗凝治疗。当HAS-BLED评分＞3分时，应加强对患者的抗凝监测。

HAS-BLED评分

预防血栓栓塞药物三部曲包括维生素A拮抗剂（华法林、苯丙香豆素）、抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）与直接凝血酶抑制剂（达比加群酯）及Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）等其他药物。指南推荐CHADS≥2患者口服华法林（INR 2.0~3.0），Ⅰ类推荐；CHADS≤1口服华法林或阿司匹林，或行CHA2DS2-VASc再评估，CHA2DS2-VASc=0患者使用阿司匹林或不用药，CHA2DS2-VASc=1患者可选择华法林，Ⅱa类推荐。

三、抗凝药物治疗中的复杂问题

1、高龄患者  

高龄患者行抗凝治疗时应个体化评价抗凝的风险效益比。初始治疗使用低剂量华法林（2~3 mg），同时适当降低抗凝强度（INR 1.6~2.5），并提高INR监测质量，尤其是最初的90天。此外，还应加强对患者的管理，如宣传教育、处理伴随疾病及谨慎合并用药等。

2、冠心病、PCI患者  

稳定性心绞痛患者联用VKA与ASA会增加出血风险，但并不降低脑卒中和心梗事件风险。NSTEMI中高危栓塞患者在急性期应联用VKA、ASA、氯吡格雷及LMWH，稳定期联用VKA、ASA、氯吡格雷至术后3~6个月，VKA及氯吡格雷/ASA至术后12个月，维持INR 2.0~2.5。需终生抗凝患者可单用VKA，维持INR 2.0~3.0。

3、消融手术后患者  

房颤患者行消融术后至少接受2个月的华法林抗凝治疗，2个月后，应根据患者发生脑卒中的危险因素决定是否继续抗凝，无论其是否有房颤发生。CHADS评分≥2的患者应行终身抗凝治疗。

2012年CSPE关于抗凝的共识（草案）Ⅱa类推荐建议如下：

（1）非瓣膜病房颤患者，CHADS2评分≤1分时，口服华法林或阿司匹林均是合理的，可参考出血风险大小、维持稳定华法林抗凝强度的可能性和患者的意愿。对CHADS2评分≤1分的非瓣膜病房颤患者，也可应用CHA2DS2-VASc评分再次进行血栓栓塞风险评估，如CHA2DS2-VASc评分为0分可选择阿司匹林治疗或不予抗栓治疗，且推荐后者；而在 CHA2DS2-VASc评分为1分时，应用阿司匹林预防脑卒中的风险/效益比尚不明确，可选择华法林抗凝治疗。

（2）不同类型（阵发性、持续性或持久性）房颤的抗凝治疗原则一样。

（3）非机械瓣房颤患者在行外科手术或诊断性操作有出血风险时，停用抗凝治疗不超过1周可无需肝素替代治疗。

（4）应定期对房颤患者抗凝治疗的必要性进行评估。

指南推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估风险，而非CHADS2，而且阿司匹林在抗栓治疗中的地位降低，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班等新型口服抗凝药物（NOAC）可作为优先治疗药物。国际标准化比值（INR）不稳定者可考虑服用NOAC。对于有机械心脏瓣膜的患者，推荐使用华法林。抗凝药物的选择应基于以下因素进行综合决策：危险因素、成本、耐受性、患者偏好、潜在药物相互作用和其他临床特征。

2014年CSPE关于抗凝共识I类推荐更新如下：

（1）根据发生血栓栓塞风险选择抗栓治疗，不考虑是阵发性、持续性还是永久性房颤（B）。

（2）CHADS2评分≥2或有卒中或TIA病史，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①华法林（INR 2.0~3.0)（A）；达比加群酯（B）； ③利伐沙班（B）；④阿哌沙班（B）。

（3）有抗凝治疗适应证，在使用华法林治疗时难以控制INR达到目标治疗范围（2.0〜3.0)或不能常规监测INR (每月至少一次）、或华法林严重副作用及其它禁忌时，可选用NOAC（B）。

（4）机械瓣术后，建议应用华法林抗凝，INR目标值根据瓣膜类型及部位来决定（B）。

（5）使用直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂前应评估肾功能，此后每年至少一次重新评估（B）。

（6）定期再评估卒中和出血的风险及药物的副作用，并据此调整原抗凝治疗方案（C）。

慢性肾病合并房颤患者抗凝治疗时可应用华法林，维持INR 2.0~3.0，肾功能不全者无需调整剂量。NOAC类药物可用于房颤合并轻度或中度CKD患者。CKD患者需根据肌酐清除率调整剂量，80%达比加群酯通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率＜30 ml/min者；27%阿哌沙班和35%利伐沙班通过肾脏清除，不推荐用于肌酐清除率＜15 ml/min者。而且NOAC药物均不能用于透析患者。

四、特殊情况下的抗凝治疗

1、围术期或介入操作时的抗凝治疗

2、房颤射频消融术围术期抗凝治疗

术前，房颤持续时间不详或≥48小时的患者，需应用华法林达标或NOAC至少3周或行经食道超声排除心房内血栓。华法林抗凝达标者术前无需停药，维持INR 2.0~3.0。NOAC术前12~24小时停药。术中，房间隔穿刺或穿刺后即刻给予普通肝素，并维持ACT在300s~400s。术后拔除鞘管后当晚或次日早晨使用华法林或NOAC。消融后根据栓塞的危险因素应用华法林或NOAC抗凝治疗，至少2个月。

3、房颤合并冠心病的抗凝治疗

合并稳定性冠心病的患者：

（1）仅应用华法林；

（2） NOACs在稳定冠心病患者中对冠脉事件的二级预防作用尚无证据，理论上可作为华法林的替代药物。

合并ACS/PCI术后的冠心病患者：

（1）尽可能避免使用药物洗脱支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。

（2）植入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）长期治疗。

（3）植入药物洗脱支架后需要更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗≥3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗≥6个月），之后给予华法林加氯吡格雷（每日75 mg)或阿司匹林（每日75~lOO mg）治疗至ACS/PCI术后1年，必要时可联用PPI或H2受体拮抗剂。

4、房颤复律时的抗凝治疗

房颤持续时间＞48小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前应使用华法林（INR 2.0~3.0）或NOAC进行至少3周的抗栓治疗。或经食道超声检查无左心房或心耳血栓，在抗凝治疗下，提前进行转律治疗(不必等待3周的抗凝）。复律后继续抗凝4周。

房颤发作＜48小时者在应用普通肝素或低分子肝素或NOAC治疗下可直接进行心脏复律。转律后，具有卒中危险因素的患者，继续长期抗凝。无血栓栓塞危险因素者停用抗凝药。

房颤发生＞48小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）应立即心脏复律，尽快启动抗凝治疗。复律后继续抗凝治疗。抗凝治疗的持续时间（4周或长期）取决于患者是否存在卒中的危险因素。

五、展望

欧美指南参考了近年来最新的大规模临床研究，是对房颤诊断治疗认识的总结与提炼，值得我们借鉴与学习。基于我国国情及人群的差异性，我们需要寻找适合中国房颤患者的医疗模式，而不是盲目照搬欧美指南。目前尚缺乏针对中国房颤人群的大规模临床试验证据，对于房颤防治水平的进一步提升，我们任重而道远。

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