2014年9月1日，Anthony Gershlick博士（英国莱斯特大学医院）在ESC大会上展示了CVLPRIT试验（Complete Versus Lesion-Only Primary PCI Trial）的研究成果。该研究显示，相较于仅进行罪犯血管（IRA）的血运重建术，急诊入院时行完全血运重建术（同时处理非罪犯血管）者12个月时的主要不良心血管事件（MACE）发生率大大下降了。

PRAMI试验是第一项表明完全血运重建术（CR）能使多支血管病变患者显著获益的随机对照试验，其结果发表于去年的ESC大会上。PRAMI研究在为期23个月的平均随访时间内观察到了急诊直接PCI时完全血运重建术和罪犯血管PCI术相比MACE下降了65%。

Gershlick博士强调，这一下降不仅仅指随后PCI手术率的下降，还包括死亡率、心梗复发率和心衰发生率的下降。他表示根据这些结果的提示，ST段抬高型心梗（STEMI）指南委员会将来可以考虑推荐完全血运重建术这一策略。

Gershlick博士在演讲中解释这是因为那些因急性心梗接受直接冠状动脉介入治疗手术(primary PCI,P-PCI)的患者中约有30-40%有多支血管病变，但是meta分析和观察性研究对此得到的结果却是混合性的。

研究概述

CVLPRIT试验将直接PCI患者随机分配到IRA组（n=146）和CR组（n=150），CR组处理处理罪犯血管外，还处理了其他狭窄程度＞70%的血管。

最终，IRA组有139名患者仅接受了IRA治疗， 7名患者接受了CR治疗；而CR组有139名患者接受了CR治疗，8人仅接受了IRA治疗，还有3人在接受IRA治疗的基础上尚接受了冠状动脉旁路移植术（CABG）。

在术后第12个月时，IRA组有31人发生率MACE，而CR组为15人。值得注意的是，虽然缺乏统计学意义，但是IRA组的死亡率几乎是CR组的3倍（6 vs.2），全因死亡率和心衰发生率亦是如此。整体而言，IRA组有12人在术后1年之内再次接受了PCI手术，而这一数字在CR组为7人。

表 CVLPRIT试验的主要不良心血管事件和独立终点指标

质疑和局限性

Elliott Antman博士（哈佛医学院）在大会上强调，未发现2组间的安全性存在显著差异，而安全性问题正是目前指南不推荐直接PCI术时使用这种手术策略的最主要原因。

他表示，我们得弄清楚为什么CVLPRIT试验没有报道有害结果，以往试验的结果却并非如此。比如说，试验是不是排除了那些可能不受益的患者？我很期待Gershlick博士对此问题的分析。

ESC指南编写组的Steen Dalby Kristensen博士（丹麦Aarhus大学医院）在会上表示指南会充分考虑CVLPRIT试验和PRAMI试验的结果。他认为这些试验提示，处理病变好过什么都不干，但亟待解决是处理时机的问题。他补充道，目前的大部分指南都推荐分期手术，即先处理紧急病变，然后安排患者过一段时间后再治疗其他血管。因此，你得证明立即处理多支病变和分期治疗的效果一样好，那我们才有讨论的余地，这也是我们不能立即为此修改指南的原因。

Gershlick博士表示，急性冠脉综合征（ACS）患者的非罪犯血管病变和稳定性冠心病中狭窄程度＞70%的病变是完全不同的。在ACS中，“炎症前环境”很显然会促成将来的不良事件。就算你只关注ACS患者的整体预后，你也会发现非致命性病变的后续事件发生率更高，因此，非罪犯血管可能并不像我们想象得那样稳定。即使我们比较稳定性冠心病和ACS的情况，也会发现ACS患者中未处理病变的预后往往更差。

如何看待轻中度病变？

心脏病学界希望能出现一个“神器”用于预测哪些病变会引起不良事件的发生以及哪些病变是持续稳定的。Gregg Stone博士（美国哥伦比亚大学）回顾了影像技术逐渐发展至鉴别所谓的易损斑块的进程。他认为灰阶和血管内超声（IVUS）已经足够鉴定那些有致病风险的斑块了。其他发展迅速的现象技术，如光学相干断层成像术（OCT）和近红外光谱技术，虽然看上去很有前景，但是尚无足够证据支持其实用性。他表示，我们最好不要过分依赖影像技术，它们往往不能准确反映病变的真实严重程度。

他指出，给严重的病变血管放支架当然没问题。我们都知道血管直径狭窄程度＞70%者斑块面积往往更大。未来研究真正需要关注的问题是，轻中度病变（狭窄程度30%-70%）如何处理。有些轻中度病变从影像上看起来程度很轻，但是如果你通过IVUS这样的技术观察它的横断面影像，则会发现事实上病变程度已经很严重了，当然这些斑块的成分也有可能是非常高危的。

他表示他们已经开始了PROSPECT-ABSORB试验，旨在研究处理轻中度病变的问题。

医脉通编译自：Dramatic Drop in MACE With Complete vs Culprit P-PCI. Medscape. September 1,2014.

专家视点

郭艺芳：急诊PCI时是否应同时处理非罪犯血管？

（作者：河北省人民医院 郭艺芳教授   来源：郭艺芳微博）

根据现行指南，对于多支血管病变患 者，除非患者存在心源性休克或严重的电不稳定，一般仅处理梗死相关动脉，不建 议同时处理非罪犯血管。然而，去年ESC年会期间公布的PRAMI研究显示，对于STEMI患者，在急诊PCI过程中同时处理非罪犯血管有助于降低患者死亡率等不良终点事件。该研究结果公布后引起广泛讨论与关注。很多学者认为，单独一项研究的证据力度有限，不应因此而改变临床实践。

本届ESC年会期间揭晓了一项相似的研究——CvLPRIT试验。该研究再次表明，与仅处理梗死相关动脉相比，急诊PCI时同时开通非罪犯血管，可显著降低不良终点事件发生率。该研究共纳入296 例接受PCI治疗的急性心梗患者，分别分配至“仅处理罪犯血管组”（146例）或“完全血运重建组”（150例，在开通罪犯血管的同时处理非梗死相关动脉）。随访期限为1年。主要复合终点包括全因死亡率、再发心梗、心衰和因缺血而行血运重建。结果显示，仅处理罪犯血管组与完全血运重建组患者复合终点事件发生率分别为21.2%与10.0% （HR0.45, p=0.009），两组之间终点事件发生率的差异从随访1个月时即开始显现。两组间卒中、严重出血以及造影剂宵病发生率无显著差异。CvLPRIT研究结果再一次证实了PRAMI研究结论，支持在急诊PCI过程中同时干预存在严重狭窄的非罪犯血管。

CvLPRIT研究结果很值得关注，将会对心肌梗死患者的急诊PCI治疗策略产生一定影响。然而，由于此研究规模较小，或许尚不足以对指南修订产生重要影响。在临床实际工作中，仍应坚持个体化的治疗策略，根据患者具体情况确定是否同时开通非梗死相关动脉。盲目的为所有患者处理非罪犯血管，可能会增加患者围术期不良心血管事件的风险。

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